内科常见穿刺技术课程标准

《内科常见穿刺技术》课程标准课程名称：内科常见穿刺技术培训对象：低年资住院医师、实习学员、进修生模块一胸腔穿刺术一、培训目标1.熟悉胸腔穿刺的相关基础知识2.掌握胸腔穿刺的适应症、禁忌症及物品准备3.掌握胸腔穿刺的操作方法和步骤4.掌握胸腔穿刺的注意事项及术后处理二、培训内容１.基础知识：正常胸膜腔结构和功能，几种异常胸膜腔病变（气胸、液胸、血胸）的表现及判断，气胸、液胸、血胸胸片的阅读，胸腔穿刺术概念，胸腔穿刺术的适应症及禁忌症。2.胸腔穿刺操作技术：物品准备，操作程序，操作要点，无菌观念。3.术后观察处理：术后处理要点，术后观察，可能的并发症及处理。4.扩展内容（选学或自学）：胸水性质的判断，胸水检验报告的判读，后续诊疗措施等。三、培训学时：2学时（100分钟）1、基础知识回顾10分钟2、操作要点讲解及示范20分钟3、学员操作练习60分钟4、教员总结学员操作情况10分钟四、培训实施（一）培训组织1、学员分组：3-5人/组；2、集中讲解基础知识，观看视频；3、教员运用穿刺模拟人进行操作示范；4、学员在模拟人上进行操作练习,教员逐一进行指导；5、教员总结学员受训情况。（二）培训条件要求1.培训所需器材（设备）：多媒体计算机1台（含音响），投影仪1台，穿刺模拟人1套，气胸胸片2张，胸腔积液胸片1张，B超胸水定位报告2份，胸穿视频1段（8分钟），操作过程详细说明5份（学员人手1份，培训结束收回）。2.所需基本物品（耗材）及数量①常规消毒治疗盘1套，含75%消毒酒精（1瓶）、碘伏（1瓶）、无菌镊子（2个）、棉签（1包）。②无菌胸腔穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7号针头（1个），50ml注射器（1副）、胸腔穿刺针（2根，针座接10cm长胶管），血管钳（1把），洞巾（1块），纱布（3块）③其他物品：无菌手套（2双），2%利多卡因（5ml*1支），胶布（1卷），500ml量筒（1个），清洁痰盂（1个）。3.场地要求：光线充足，安静、清洁、能够满足操作物品及人员展开的相对独立空间。（三）参考资料主要参考书：《医疗护理技术操作常规》第一版，人民军医出版社，p110～129《诊断学》第七版，人民卫生出版社，p566～578《内科学》第七版，人民卫生出版社，p110～122相关网站：（百度视频，搜索“胸腔穿刺术”）五、考核测评1.考核方式：以操作考试的方式进行。2.考核标准：按照以下步骤进行，学员边操作边进行简要说明。具体标准：步骤名称具体内容评分标准（根据完成情况酌情扣分）1物品准备皮肤消毒用物品、胸穿包、手套、麻醉药、胶布、量筒、痰盂。102核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症核对患者姓名、性别、年龄、床号，查阅病历及胸片、B超、血常规等辅助检查资料，确定病变性质和部位（气胸或胸腔积液及可能的诊断）；确定检查的适应症和有无禁忌症。胸部视诊、叩诊、听诊再次确定病变部位及范围。103医患沟通自我介绍简要说明诊疗操作名称、操作目的、可能的不适与应对方法104指导患者摆好体位，确定穿刺点指导患者摆好适当的体位（气胸：坐位或半坐位于床上，面向操作者；胸腔积液：坐位，背向操作者，骑跨样坐于椅子上，双手抱前）。穿刺点选择（口述：根据气胸及胸腔积液的常规穿刺部位及辅助检查报告选择穿刺点）。确定穿刺点。标记穿刺点（记号笔或皮肤压痕法标记）。155皮肤消毒以穿刺点为中心，消毒直径约15厘米，由内向外消毒56局部麻醉带无菌手套，注意无菌观念；铺洞巾，由助手固定洞巾；用5ml空针抽取2%利多卡因2-3ml，按皮肤、皮下、胸壁肌肉及胸膜逐层麻醉，每次注射麻药0.5ml，注15射前先回抽。7穿刺步骤用血管钳夹闭胸穿针后接的胶管，正确握持胸穿针，首先刺入皮肤，然后逐渐进入胸腔，直到出现落空感停止进针；然后用50ml空针开始抽液（抽气），空针内抽满后，请助手用血管钳夹闭胶管，操作者把胸水注入量筒（或把空针内气体排出）。根据胸腔积液的性质及可能的诊断留取胸水标本。操作中注意无菌观念。158操作中注意事项气胸抽气操作注意事项：当抽气感到有负压后，停止抽气；胸腔积液操作注意事项：第一次抽液量600-800ml，以后每次抽液量不超过1000ml；操作结束，拔针，针眼消毒，纱布包盖，胶布固定；患者如述以下不适（心慌、大汗，甚至一过性晕厥；出现频繁咳嗽），停止操作，拔出胸穿针，将患者扶上病床，平卧休息，测血压。必要时立即床旁拍片。109术后注意事项听诊患者肺部呼吸音有无异常；嘱患者术后卧床休息2-4小时，3日内避免洗澡；胸穿后第二天复查胸片（或床旁拍片）。10总分100六、附录知识（一）基础知识正常胸膜腔为密闭，脏层胸膜与壁层胸膜紧密接触，其间有少量润滑液。胸膜腔正常处于负压，对维持正常的呼吸功能有重要作用。气胸及胸腔积液时脏层胸膜与壁层胸膜分离，表现为积气或积液，将影响患者的呼吸功能，出现呼吸困难、咳嗽、胸痛、心悸等临床表现。可通过胸片确定气胸及胸腔积液的位置及量。胸腔积液还能通过B超准确判断胸腔积液的位置与量。胸腔穿刺术是指医务人员使用普通注射器或专用穿刺针进行经皮穿刺进入胸膜腔，以抽取其中积存的气体或液体的操作。气胸的穿刺，患者取坐位或半坐卧位，面向操作者；胸腔积液穿刺患者取坐位，背向术者。（二）适应症与禁忌症适应症为中到大量的气胸或胸腔积液。禁忌症为病情垂危者、有严重出血倾血、正在大咯血、气胸或积液量不多而患者呼吸动度过大，穿刺部位皮肤严重感染等。气胸量过少或胸水B超定位少于2cm时常规不进行穿刺操作。（三）操作要点1.复习操作流程，备齐操作所需物品（皮肤消毒用物品、胸穿包、手套、麻醉药、胶布、量筒）。2.核对病人姓名、性别、年龄、床号；查阅病历、胸部平片及相关辅助检查资料，确定病变的性质和部位，同时确定检查的适应症和有无禁忌症。强调胸片必须是近1天或当天检查的，如时间较长必须重新摄片。3.自我介绍；向患者说明要进行的操作名称、操作目的、可能的不适与应对方法。4.通过体格检查，再次确定病变的部位和范围。5.指导患者摆好体位（气胸：坐位或半坐位于床上，面向操作者；胸腔积液：坐位，背向操作者，骑跨样坐于椅子上，双手抱前）；确定穿刺点（气胸的常规穿刺部位为锁骨中线第二肋间，或根据胸片确定气胸的穿刺部位；胸腔积液的常规穿刺部位为肩胛线第7-8肋间，或根据B超定位报告确定胸腔积液穿刺点）；标记穿刺点（记号笔或皮肤压痕法标记）；6.皮肤消毒（以穿刺点为中心，消毒直径约15厘米，由内向外消毒）；局部麻醉（带无菌手套，铺洞巾，用5ml空针抽取2%利多卡因2-3ml，按皮肤、皮下、胸壁肌肉及胸膜逐层麻醉，每次注射麻药0.5ml，注射前先回抽）；7.按步骤进行穿刺操作：用血管钳夹闭胸穿针后接的胶管，胸穿针首先刺入皮肤，然后逐渐进入胸腔，直到出现落空感停止进针；然后用50ml空针开始抽液/抽气，空针内抽满后，请助手用血管钳夹闭胶管，操作者把胸水注入量筒或把空针内气体排出。8.熟悉操作中注意事项和出现意外情况的应对方法气胸抽气注意事项：当抽气感到有负压后，停止抽气，拔针，针眼消毒，纱布包盖，胶布固定。胸腔积液操作注意事项：第一次抽液量600-800ml，以后每次抽液量不超过1000ml；操作结束，拔针，针眼消毒，纱布包盖，胶布固定。在整个操作过程中注意无菌观念。操作过程中，患者如述心慌、大汗，甚至一过性晕厥，或出现频繁咳嗽，立即停止操作，拔出胸穿针，将患者扶上病床，平卧休息，测血压。必要时立即床旁拍片，目的有以下几个方面：确定气胸有无改善，有无增加；胸腔积液患者胸水有无减少，有无出现液气胸；肺内有无出现新的渗出性病变。（四）术后观察处理听诊患者肺部呼吸音有无异常；嘱患者卧床休息2-4小时，3日内避免洗澡；胸穿后第二天复查胸片。胸腔积液患者还可复查胸部B超，确定积液有无减少。气胸患者复查胸片的目的：确定气胸有无吸收、有无增加。如患者为张力性气胸或交通性气胸，抽气后气胸可能再次加重；如果穿刺损伤胸壁或肋间血管导致出血，气胸患者可能出现液气胸。胸腔积液患者如操作中不慎刺破肺组织，将出现液气胸。复查胸片还可判断有无抽液/抽气过快导致复张性肺水肿，表现为肺内出现新的渗出性病变。（五）扩展知识（自学）胸水性质的判断，胸水检验报告的判读，后续诊疗措施等见（《内科学》第七版，人民卫生出版社，第十一章胸膜疾病，p110～122）模块二腹腔穿刺术一、培训目标1.熟悉腹腔穿刺术的相关基础知识2.掌握腹腔穿刺术的适应症、禁忌症及物品准备3.掌握腹腔穿刺术的操作方法和步骤4.掌握腹腔穿刺术的注意事项及术后处理二、培训内容1.基础知识：腹膜腔的概念，腹腔积液的临床表现和判断方法，腹腔穿刺术的目的、适应症和禁忌症。2.腹腔穿刺术操作技术：物品准备，操作程序，操作要点，无菌观念。3.术观察后处理：术后常规处理和观察要点，可能的并发症及处理。4.扩展内容：（腹水性质的判断，腹水检验报告的判读，后续诊疗措施等，自学）三、培训学时：2学时（100分钟）1、基础知识回顾10分钟2、操作要点讲解及示范20分钟3、学员操作练习60分钟4、教员总结学员操作情况10分钟四、培训实施（一）培训组织1、学员分组：3-5人/组；2、集中讲解基础知识；3、教员运用穿刺模拟人，结合视频进行讲解，并进行操作示范；4、学员在模拟人上进行操作练习,教员逐一进行指导；5、教员总结学员受训情况。（二）培训条件要求1.培训所需器材（设备）：多媒体计算机1台（含音响），投影仪1台，穿刺模拟人1套，B超腹水定位报告1份，腹穿视频1段，操作过程详细说明5份（学员人手1份，培训结束收回）。2.所需基本物品（耗材）及数量：①常规消毒治疗盘1套，含75%消毒酒精（1瓶）、碘伏（1瓶）、无菌镊子（2个）、棉签（1包）②无菌腹腔穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7号针头（1个），50ml注射器（1副）、腹腔穿刺针（2根）长胶管（1根），血管钳（1把），洞巾（1块），纱布（3块）③其他物品：无菌手套（2双），2%利多卡因（5ml*1支），胶布（1卷），500ml量筒（1个），清洁痰盂（1个）。3.场地要求：光线充足，安静、清洁、能够满足操作物品及人员展开的相对独立空间。（三）参考资料主要参考书：《医疗护理技术操作常规》第一版，人民军医出版社，p110～129《诊断学》第七版，人民卫生出版社，p566～578《内科学》第七版，人民卫生出版社，p110～122相关网站：（百度视频，搜索“腹腔穿刺术”）五、考核测评1.考核方式：以操作考试的方式进行。2.考核标准：按照以下步骤进行，学员边操作边进行简要说明。具体标准：步骤名称具体内容评分标准（根据完成情况酌情扣分）1物品准备皮肤消毒用物品、腹穿包、手套、麻醉药、胶布、量筒、痰盂102核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症核对患者姓名、性别、年龄、床号，查阅病历及腹部平片、B超、血常规等辅助检查资料，确定病变性质、部位、腹腔积液量的多少；确定检查的适应症和有无禁忌症。用腹部视诊、叩诊、听诊再次确定病变部位及范围。103医患沟通自我介绍简要说明诊疗操作名称、操作目的、可能的不适与应对方法104指导患者摆好体位，确定穿刺点指导患者摆好适当的体位（如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点）。口述（腹腔积液的3个常规穿刺部位），本患者是（大量/小量腹腔积液，根据穿刺目的和患者身体状况确定部位和穿刺点）；标记穿刺点（记号笔或皮肤压痕法标记）155皮肤消毒以穿刺点为中心，消毒直径约15厘米，由内向外消毒56局部麻醉带无菌手套，注意无菌观念；铺洞巾；用5ml空针抽取2%利多卡因2-3ml，按皮肤、皮下、腹壁肌肉及腹膜逐层麻醉，每次注射麻药0.5ml，注射前先回抽107穿刺步骤用血管钳夹闭腹穿针后接的胶管，腹穿针首先刺入皮肤，根据腹水量大小确定进针方向，然后逐渐进入腹腔，直到出现落空感停止进针；诊断性穿刺用50ml空针开始抽液，空针内抽满后，请助15手用血管钳夹闭胶管，操作者把腹水注入试管中供检查。大量腹水放液时腹穿针后