农村农药中毒的规范化急救技术教材

农村农药中毒的规范化急救技术教材序言我国是个农业大国，有机磷农药、百草枯、灭鼠药等在农业生产和日常生活中被广泛应用,中毒抢救约占当地急诊的5％，重症中毒具有较高的死亡率和致残率。还有局部地区投毒事件时有发生，影响人民的生命安全，也造成极坏的社会影响。在农村基层医院，对急性农药中毒的患者及时鉴别诊断，进行洗胃、特效药物使用和喉罩气道开放治疗可作为主要的急性农药中毒治疗手段。但是目前农村对急性农药中毒治疗不规范，从而丧失了最佳治疗时期。农村乡镇医院救护系统反应迟缓，一些基层医师认识不足，医疗水平亟待提高。因此对急性农药中毒加强规范化治疗，同时提高县、乡(镇)医院抢救水平、提高洗胃、特效药物使用和喉罩气道开放是降低农村急性农药中毒病死率的重要环节。在江苏省5个示范县的农村地区，通过建立以县级医疗卫生机构为龙头，乡（镇）卫生院为中心，村卫生室为基础的县、乡、村三级防治模式推行急性农药中毒的规范化治疗。本研究将通过远程医疗服务应用系统集中授课、编写教材等方式在示范县内以县为单位对乡村医生进行急性农药中毒防治培训。村卫生室医护人员要求能够洗胃、特效药物使用和喉罩气道开放等初步治疗后转乡卫生院，乡卫生院要求能够进一步清除毒物、特效药物使用和生命支持，县级医院要求能够抢救急性农药中毒的严重并发症，如呼吸衰竭、休克等。第一章救治原则与技术第一节．急性中毒的诊断原则1.全面而仔细询问病史，在急性中毒诊断中占最为重要的地位。要善于从病人、家属、朋友、急救服务人员或旁观者获得中毒的信息。①要注意神情沮丧，情绪低落的病人；②异常的症状体征不能用一般内科疾病解释者；③进食物、饮料后出现不能解释的疾病；④病前服食农药或蕈类﹑鱼胆﹑河豚等食物；⑤同餐人、同居室、同工作者相同的时间发病；⑥有精神异常﹑关节炎﹑癫痫﹑银屑病等慢性疾病病史，曾经或正在接受土方秘方治疗者；⑦从事密切接触化学物品的工作；⑧对拒绝提供病史或昏迷不能叙述病史者，要寻找有无遗书、毒物盛器等。这些情况可能是急性中毒的有力线索。２.要熟悉常见中毒的特殊综合征或特征性改变：①如有大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤，可考虑有机磷类化学物中毒；②严重紫绀、高铁血红蛋白含量增高，可考虑硝基化合物中毒；③昏迷伴呼吸缓慢，针尖样瞳孔，可考虑麻醉性药物中毒；④昏迷,皮肤粘膜呈樱桃红色，可诊断为急性一氧化碳中毒；⑤恶心呕吐,唇周或四肢麻木,全身肌肉无力,低钾血症，考虑钡盐中毒；⑥呼吸气中大蒜臭味，提示有机磷中毒；⑦酒味提示甲醇或乙醇中毒；⑧昏迷、反复抽搐或癫痫样发作，考虑有机氟杀鼠剂、毒鼠强中毒；⑨面色潮红、皮肤干燥、心动过速、烦躁谵妄，考虑莨菪类中毒等。3．急性中毒具有一些特殊的发病特点：（1）发病急，病情变化快，抢救不当死亡率高。（2）某些中毒有一定的潜伏期，在潜伏期可无明显症状，易造成漏诊误诊。（3）“假愈期”：如一氧化碳中毒清醒后，经2～60天后，一些病人出现痴呆、瘫痪等精神神经症状；氮氧化物中毒后两周，可发生阻塞性毛细支气管炎；急性有机磷中毒症状消失后2～3周出现迟发性周围神经病。4.临床上遇到不明原因的昏迷、休克、抽搐、精神异常、呼吸困难、肝肾功能损害等应想到急性中毒的可能;在一些内科疑难病例,或已诊断为某疾病,但又不能完全满意解释或疾病进程与已诊断的疾病不一致,也应将中毒列为常规鉴别诊断。5.试验性治疗如遇昏迷病人用氟马西尼。静脉注射后清醒，提示为苯二氮卓类药物中毒。6.毒物标本、呕吐物、血、尿等毒物特异性检测，可为诊断提供依据。7.急性中毒诊断应包括：①毒物或种类；②中毒途径；③严重程度。符合三项原则：①毒物接触史；②毒物的毒效应和临床症状体征相一致，并且毒物效应出现时间、顺序符合某毒物中毒的临床表现规律；③毒物可能吸收的剂量与中毒严重程度相一致。8.急性中毒误诊常见原因：①未想到中毒；②对毒物的特征性临床表现不认识，常发生在较少见的毒物中毒；③在急性中毒早期特异性表现出现以前，根据非特异性表现诊断为一般疾病；④仅根据某项表现，不作全面分析，就匆忙诊断。第二节．急性中毒的治疗原则急性中毒的治疗：清除未吸收的毒物；加快已吸收的毒物排除；有特异性解毒药的要尽快足量使用；积极对症治疗。1.清除未吸收的毒物根据毒物进入体内的途径和代谢排泄途径不同选用相应的方法。⑴经消化道：①活性炭应用活性炭为强烈吸附剂，适用于大多数经口服中毒者、有明显肝肠循环的药物。如苯巴比妥、洋地黄毒甙、茶碱。除直接吸附外，还有“胃肠透析”作用，在肠液与血液之间建立浓度差，过量毒物从血液中弥散到肠液而被吸附。成人50～100g加入100～200ml水，于洗胃后胃管内灌入，视病情4～6小时一次，反复应用。与甘露醇一同服用可使活性炭加速通过肠道。活性炭对下列化学物不吸附或吸附不良：腐蚀性毒物、重金属、酒精、氰化物等。②催吐适用于非腐蚀性经口中毒者。禁忌用于昏迷、抽搐发作、呼吸抑制、严重心脏病、主动脉瘤、食管静脉曲张、溃疡病活动期及孕妇。方法：可用机械刺激，如用手指、羽毛等刺激咽后壁。③洗胃原则为尽早、反复、彻底，即使服毒超过6小时亦应洗胃。其方法有：口服法、胃管法及剖腹洗胃法。胃管法适用于昏迷和不合作的病人，插管后必须证实胃管确已进入胃内，方可灌入洗胃液。洗胃同时要注意保持呼吸道通畅。剖腹洗胃法适用于一次口服大量毒物，中毒后喉头水肿、食管痉挛不能置入胃管，或饱餐后胃管反复阻塞者。可能情况下根据毒物性质选择不同的洗胃液。洗胃液宜在36～370C，每次300ml左右，儿童酌减。按先出后入、快出快入、出入量大致相近的原则，反复洗胃，直至洗出液清澈无味为止。常用的洗胃液见表1。④导泻常用的药物有：硫酸钠20～40g，溶于生理盐水100～200ml，洗胃后口服或经胃管灌入。也可用硫酸镁20～40g，方法同硫酸钠，但已有中枢神经系统抑制、肾功能不全者禁用。20%甘露醇250ml～500ml一次口服或胃管灌入，也可试用于上述药物无效的病人。表1常用的洗胃液及其适应征禁忌征洗胃液适应征禁忌征生理盐水或清水毒物性质不明的各种急性中毒儿童不宜清水2%-5%碳酸氢钠溶液5%硫酸钠溶液1：5000高锰酸钾5%活性炭悬液浓茶鸡蛋清、牛奶、豆浆白陶土混悬液有机磷、氨基甲酸酯类、杀虫脒钡盐中毒毒蕈类、生物碱、巴比妥、阿片类等河豚、生物碱乌头、发芽马铃薯腐蚀性毒物、硫酸铜、百草枯敌百虫、强酸“1605”（对硫磷）⑵经皮肤黏膜进入者应立即除去被污染的衣物，用大量清水或肥皂水彻底清洗，特别要重视毛发、指甲、皮肤皱折等隐蔽部位。局部一般不用化学拮抗剂。⑶经呼吸道进入者，立即将病人脱离有毒环境，高流量吸氧，积极排除呼吸道内残留毒气。2.加速排除已吸收的毒物⑴氧、高压氧用于气体毒物吸入中毒，加速经呼吸道毒物排出。⑵利尿：促进毒物从肾脏排除。方法：快速输液。无脑水肿、肺水肿时，每小时输液500～1000ml。利尿剂：常用呋塞米（速尿）20～40mg静脉注射。注意易致水电解质紊乱。也可用20%甘露醇250ml静脉滴注。⑶改变尿液酸碱性：碱化尿液可用5%碳酸氢钠静脉滴注，尿液PH≥8，使水杨酸盐、巴比妥盐、异烟肼等离子化，不易在肾小管被重吸收而有利排除。碱化尿液应慎防低血钾。酸化尿液：静脉应用维生素C使尿液PH5，有利于苯丙胺等毒物排除。⑷透析疗法、血液灌流和血浆置换：理论上治疗重症中毒，血液净化是最好的方法。然而，根据毒物动力学研究，受毒物分布容积、蛋白结合力、组织固定速率等影响，实际上有血液净化指征的不多。①血液透析对小分子、水溶性、不与蛋白质结合的毒物清除效果较好，如甲醛、乙二醇、锂盐、氨茶碱、重金属盐中毒；其他有苯巴比妥、水杨酸盐、解热镇痛药中毒。②血液灌流适用于脂溶性、易与蛋白结合的毒物中毒，用有包裹膜的活性炭粒子或离子交换树脂吸附。对一些抗精神病药、止痛药、巴比妥、有机磷有效。③血浆置换可清除蛋白等大分子物质、特别适用于与蛋白质紧密结合、蛋白质结合率60%，透析法不能透除，活性炭不能吸附的严重中毒如毒蕈、蛇毒及药物、化学物中毒等。血液透析或灌流指征见表15-2。表2血液透析或灌流指征1.毒性作用迟发或代谢后有毒的毒物中毒如甲醇、乙二醇、百草枯2.可透析清除的毒物且清除速度超过体内肝、肾自然清除3.心肺肝肾等脏器功能不全，正常排毒机能损害，如并发急性肝肾功能衰竭4.经积极治疗病情仍进行性恶化的中毒⑸换血疗法对常规抢救无效的重度中毒、发生溶血、高铁血红蛋白血症的中毒，如水杨酸盐、硝酸盐、亚硝酸盐、磺胺、含氮化合物等引起高铁血红蛋白血症或溶血的中毒，可用换血疗法。也可用于重症一氧化碳中毒。方法：血压正常时先放血后输血；低血压时先输血后放血，每次换血600～800ml，每4～6小时换血一次，输血量应超过放血量。3.应用特效解毒药特效解毒药是指对某一种毒物具有特异性解毒作用。急救时应早期应用，剂量适当。应用特效解毒药时，不能忽视对症支持治疗。急诊医生要熟知常用的特效解毒剂见表3。表3特效解毒剂适应征及注意事项特效解毒剂适应征注意事项碘解磷定、氯磷定乙酰胺维生素k1纳诺酮亚甲蓝（美蓝）及维生素C维生素B6亚硝酸钠二巯基丙醇氟马西尼有机磷农药中毒有机氟中毒敌鼠中毒、华法令中毒阿片类中毒、乙醇中毒亚硝酸盐、苯胺等致高铁血红蛋白血症中毒急性异烟肼中毒急性氰化物中毒急性砷、汞中毒苯二氮卓类中毒碘解磷定禁与碳酸氢钠合用，禁肌肉注射小剂量（1～2mg/kg）低浓度（1%～2%），反复应用3%亚硝酸钠10ml缓慢静注继之以25%硫代硫酸钠50ml静注4.对症治疗急性中毒大多无特效解毒药物。针对临床表现及时对症治疗，原则是挽救病人生命，维护脏器功能、解除病人痛苦。⑴昏迷①密切监测生命体征、神志、瞳孔、反射；②保持呼吸道通畅；③加强护理，定时翻身拍背、清洁口腔、导尿、防止坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染；④适当应用促醒药、脑保护药如纳诺酮、氯酯醒、胞二磷胆碱等；⑤脑水肿时用脱水剂如甘露醇、地塞米松等。⑵肺水肿中毒性肺水肿若为非心原性，可用大剂量糖皮质激素，减少血管通透性。一般慎用吗啡。有机磷中毒肺水肿使用阿托品。呼气末正压通气可减轻肺水肿，改善缺氧。⑶惊厥、抽搐①一般治疗护理同昏迷；②加强约束，防止坠床；③保持环境安静，减少刺激；④控制惊厥，可用安定５～１０mg静脉注射、苯巴比妥０.１～０.２肌肉注射。⑷呼吸抑制①刺激性气体或腐蚀性毒物致使喉头水肿或痉挛，立即行气管插管或气管切开；②中枢性呼吸抑制使用呼吸兴奋剂；③呼吸肌无力者，若PaO２8.0kPa（60mmＨg），行机械通气。其他肝肾功能衰竭，水、电解质、酸碱平衡紊乱，心律失常，心肺脑复苏等抢救详见有关内容。第三节．中毒并发症抢救特点一．急性中毒CPR的某些特点及注意事项⑴将患者脱离有毒的中毒现场，进行CPR（难以CPR成功，施救者中毒）⑵急性中毒患者以中青年居多，心肺功能多正常，假死亡概率很高，CPR时间要长，可延长至120分钟以上，终止抢救的标准要适当放宽⑶吸入刺激、腐蚀性毒物，可直接损伤肺组织，易发生气胸，纵隔气肿，人工呼吸时用力要适当，一次进气量800～900ml为宜⑷腐蚀性毒物经口中毒有喉头水肿或痉挛（如农药抗菌剂402中毒等），宜早期气管切开，维持和改善呼吸功能⑸对缺氧窒息猝死者，吸入高浓度，高流量的氧或含5％CO2的混合氧治疗，对多数有缺氧损害的急性中毒非常有益但对有发生ARDS的肺损伤者，当吸入气体含氧量50％应谨慎（特别注意百草枯）⑹凡有特效解毒药的急性中毒，在CPR的同时，应立即正确使用氰化物—氰化物解毒剂有机磷—抗胆碱药、胆碱酯酶复能剂生物毒—抗毒血清洋地黄—洋地黄特异性抗体⑺复苏用药：根据毒物的毒理作用，注意复苏用药的忌宜如有机磷，锑剂，乌头类生物碱引发心律失常、心源性休克，宜用大剂量的阿托品；而五氯酚钠及抗胆碱药中毒，禁用阿托品。氯代羟类，有机氯农药，某些有机溶剂，它们能引起心脏对肾上腺素过敏，如心脏停博，此时并不禁用肾上腺素。（8）心肺复苏成功，或无自主呼吸已用人工呼吸，在维持呼吸、循环基础生命指征稳定的情况下，应尽快作清除毒物处理，防止复苏的并发症，防止再次心博停跳。二．尽早，足量使用特效解毒剂（1）神经