机械性窒息(第1～4节)

法医学第四章机械性窒息编者孙俊红（山西医科大学）（第一~四节）一、窒息的概念呼吸过程（外呼吸、血液中气体的运输、内呼吸）受阻或异常，导致全身各器官组织缺氧和二氧化碳潴留，引起组织细胞代谢和生理功能的紊乱，称为窒息(asphyxia)。因窒息而导致的死亡称为窒息死。第一节概述O2CO2O2CO2O2CO2二、窒息的分类根据窒息发生的原因可以分为：机械性窒息中毒性窒息电性窒息空气缺氧性窒息病理性窒息新生儿窒息原因本章仅阐述由外呼吸障碍所引起的机械性窒息，根据其暴力作用方式不同分为六类：1闭塞呼吸道口所致的窒息（捂死，闷死）5压迫颈部所致的窒息（缢死，勒死，扼死）3异物阻塞呼吸道所引起的窒息（哽死）4液体吸入呼吸道所致的窒息（溺死）2压迫胸腹部所致的窒息（压死、挤死）6体位性窒息（限制性体位）三、机械性窒息的过程和表现呼吸循环中枢其他窒息前期代偿期心跳稍快脑血管扩张无吸气性呼吸困难期加深加快，吸气强于呼气肺右心静脉淤血，心率增加，血压升高判断力下降，运动不协调颜面手指发绀，眼球突出呼气性呼吸困难期呼气强于吸气心率下降，血压升高，毛细血管破裂意识丧失，烦躁惊厥，阵发性痉挛或全身强直性痉挛骨骼肌反射性痉挛，瞳孔缩小，大小便失禁呼吸暂停期呼吸中枢抑制，呼吸浅慢心率变慢，血压下降功能丧失肌肉松弛，痉挛消失终末呼吸期潮式呼吸心率变慢，血压下降功能丧失肌肉松弛，瞳孔散大呼吸停止期呼吸停止心搏微弱意识丧失无四、机械性窒息死者的尸体所见（一）尸体外表征象1、颜面部青紫肿胀（图4-1）。2、瘀点性出血：多见于眼睑结膜穹窿部、球结膜内外眦和颜面部皮肤，多呈圆形针尖大小，孤立或融合（图4-2）。图4-1颜面肿胀、发绀图4-2右眼下睑瘀点性出血3、尸斑显著、出现早窒息的尸体，其血液多不凝固，呈流动状态，故死后不久便可出现广泛而显著的尸斑。4、尸冷缓慢窒息时，在呼吸困难期往往发生惊厥，因产热增多而体温升高，所以尸体冷却较慢。5、牙龈出血（玫瑰齿）窒息死者的牙齿，在牙颈部表面出现玫瑰色(或淡棕红色)，经过酒精浸泡后其色泽更为明显。玫瑰齿对于鉴别腐败尸体有无窒息有一定的价值，但并非绝对的指征。（二）尸体内部征象1、血液呈暗红色、流动性窒息死者的血液，在死后0.5～1小时内，尚有凝固倾向，或已出现凝固而后又逐渐溶解，2～3小时后完全呈流动性。2、内脏淤血图4-3肝脏表面淤血图4-4肾脏表面淤血3、内部器官瘀点性出血机械性窒息死者，瘀点性出血最常见于肺胸膜和心包脏层下。瘀血性出血点由法国学者A.A.Tardieu于1866年首先描述，故称为Tardieu氏斑。图4-5心脏背侧瘀点性出血图4-6肺脏表面瘀点性出血4、肺气肿或肺水肿在剧烈的吸气性呼吸困难期，肺扩张，肺泡膨胀，肺前缘可形成局灶性肺气肿。同时由于肺高度瘀血，可导致肺水肿。5、脾贫血窒息死者的脾常因贫血而体积缩小，包膜皱缩，色淡、质韧。图4-7脾脏被膜皱缩、体积缩小（三）机械性窒息的组织学变化•心、脑、肺等重要生命器官在机械性窒息发生时，主要表现为缺血、缺氧等急死的病理学改变。•脑：细胞肿胀，脂肪变性或空泡形成，核固缩、破碎、消失。神经细胞嗜酸性染色，小血管和毛细血管扩张充血。•心肌：细胞水肿，颗粒样变性，小血管扩张充血，毛细血管内皮细胞肿胀，心肌细胞嗜酸性或嗜碱性变。•肺：间质性肺气肿，肺水肿，间质小静脉及肺泡壁毛细血管扩张淤血。•肝：细胞玻璃样变。•肾：组织瘀血，间质水肿，近曲小管上皮细胞空泡变性。单凭上述改变并不能完全认定系因窒息死亡，必须仔细检查尸体颜面部，特别是口鼻部、颈部、躯干等部位有无能导致缺氧窒息的机械性外力作用的损伤痕迹；口唇、齿龈及颊粘膜有无损伤；咽喉部、气管及支气管内是否有异物，并结合毒物检测及案情调查，综合分析、判断死亡是否系因某种机械性窒息所致。注意：第二节压迫颈部所致的窒息一、缢死（Deathfromhanging）是以绳索状物套绕在颈(项)部，利用自身全部或部分体重的下垂作用，使绳索压迫颈(项)部而引起的窒息死亡，俗称吊死。•缢死的三要素：条索状物件、套压在颈项部、自身体重下坠是。•缢死可在悬位或立、蹲、跪、坐、卧等任何体位发生。•根据缢颈者的躯体是否悬空：完全性缢死、不完全性缢死。图4-8悬位型缢死图4-9半坐位型缢死图4-10坐位型缢死（一）缢套与缢型1、绳套缢吊所用的绳索，多系日常生活中常见的物品，如电线、围巾、毛巾、尼龙丝袜、麻绳、棕绳、草绳、尼龙绳、皮带。图4-11日常常见不同缢绳图4-12各种不同绳结2、缢型一般根据缢绳着力的部位不同而分为前位、侧位和后位三类缢型。1）前位缢型缢绳的着力部位在颈前部，多在甲状软骨与舌骨之间，绕向颈部左右两侧，斜行向后上方，沿下颌骨角，经耳后越过乳突，升入发际，达头枕部上方而形成提空(古称“八字不交”)，最后将绳索系在枕后上方的固定点处。此型最为常见。图4-13典型前位缢型，着力部位在颈前图4-14缢绳在颈部两侧经耳后越过乳突，在项部形成提空2）侧位缢型：绳索的着力处是在颈部左或右侧，相当于甲状软骨水平线的下颌骨角下，耳部、乳突等部位，绕颈项而斜行向上，在其对侧形成提空，头部偏倾于着力处一侧。3）后位缢型：绳套的着力处主要在项部，绕过两侧下颌骨角，在颈前正中线上方提空。结扣在尸体颈前部上方，死者头向后仰。图4-15各种不同缢型模式图1、2为前位缢型；3为侧位缢型；4为后位缢型（二）缢死的机制1）呼吸道受压、闭塞影响气体交换；2）颈部动、静脉血管受压致脑缺血；3）颈部迷走神经和颈动脉窦受压引起反射性心搏骤停；4）颈椎和颈髓损伤。（三）缢死的尸体征象1、颈部改变1）缢沟（FurroworGroove）是缢吊时绳索压迫颈部皮肤所形成的沟状痕迹。缢沟的性状往往与所用的绳索的性质、绳套、绳结、着力点和其缢型等相互适应。它能反映缢绳的位置、方向、数目、性质、粗细、花纹等特征。绳索着力的部位，缢沟最深，其两侧逐渐向上斜行而变浅，最后消失于缢绳悬吊处。图4-16、17、18反映了前位缢型时索沟的走形，颈前部最为明显，向两侧延伸，于双侧耳后消失。图4-16图4-17图4-18缢沟的位置和方向缢沟的位置和方向因缢型不同而有差异。前位和侧位缢型，缢沟常见于舌骨和甲状软骨之间。后位缢型的缢沟常位于项的中部。缢沟的方向，在着力部位大致呈水平线状，其两侧斜行上升，最后互相接近或提空。缢沟的数目缢沟的数目并不完全反映缢绳绕颈的圈数，只能反映缢绳绕颈后牵引着力时直接压迫皮肤的绳圈数。缢沟的宽度和深度缢沟的宽度和深度与缢绳的性状、压力强度和悬吊时受压着力的时间长短有关。宽而浅的缢沟，一般由宽而软的束带(如围巾等)所形成，不一定有表皮剥脱，称为软缢沟。深而窄的缢沟常由细而硬的缢绳(如电线等)所形成，常发生表皮剥脱，称为硬缢沟。图4-19图4-20图4-21图4-19、20、21示不同缢绳所致的缢沟图2-19缢绳为皮带，形成索沟较宽，但较浅。图4-20缢绳为尼龙绳，形成索沟较窄，但较深，且索沟处可见绳索花纹。图4-21绳索为秋裤，形成索沟宽，特征不明显。缢沟的颜色与皮损缢沟的颜色与颈部皮肤受损的程度密切相关。若缢吊时间短暂，皮损较轻，则缢沟初呈苍白色，以后因皮损处渗出液蒸发而逐渐干燥，颜色也随之而变深。粗糙质硬的缢绳，可磨擦颈部皮肤而出现程度不同的表皮剥脱和出血，以后逐渐干燥，颜色变深而明显，呈浅褐色或暗褐色，宛如羊皮纸样(parchment)的外观，故名羊皮纸样变。图4-22缢沟处表皮剥脱，皮革样化，缢沟的印痕附着物在缢沟的表面，有时可显示缢绳表面花纹复制于缢沟上的花纹样印痕，不同质的缢绳可复制出不同形的花纹印痕。检查时用侧光或放大镜仔细观察。缢沟缘有水疱形成缘沟间的皮肤，受绳套的挤压，血液向上下两缘（或两侧）排挤，血浆渗透毛细血管而聚集在表皮下，形成许多水疱，壮如粟米大小，含有淡黄色或血性液体。绳套解除后水疱自行消散。缢沟的组织学改变角化上皮层消失；表皮各层细胞紧密，细胞及核伸长，并与表面平行排列，细胞核质浓染；真皮乳头变平，胶原纤维呈均质嗜伊红增强；缢沟边缘区的皮内和皮下组织可见出血灶。图4-22缢沟处皮肤，表皮层缺失，皮内及皮下组织可见出血灶。缢沟深部组织的改变颈部肌肉，如胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌等因缢绳的压迫，可出现压陷痕迹，肌肉有局限性挫伤出血，也称内部缢沟。颈动脉损伤颈总动脉在颈内和颈外动脉分支处下方的内膜，因缢绳的牵拉作用可发生1～2条横向断裂，并伴有内膜下出血。舌骨骨折位于颈部喉结上方的缢绳，可将舌骨大角和甲状软骨舌骨角推压至颈椎前面而发生骨折，并有出血。图4-23颈动脉内膜横裂图4-24舌骨骨折箭头所示为右侧舌骨大角处骨折（三）缢死的尸体征象2、缢死尸体的其他征象1）颜面部表现•颜面部苍白或呈青紫色，瘀点性出血。•口、鼻腔涕涎的流注现象。•舌尖露于牙列外。图4-25缢死者颜面部颜面部青紫、肿胀，舌尖露于牙列之外2）体表及手足损伤自缢死者的体表和手足损伤少见。缢吊过程中，有时缢吊者可发生阵发性痉挛或缢绳的扭转而使身体摆动，与附近的硬物体相互碰撞而出现表皮剥离、皮下出血或表浅的挫裂创。应注意与他杀损伤的鉴别。3）尸斑及尸僵由于血液下沉，悬吊缢死的尸体，在四肢的下垂部位，即手足、前臂和小腿等处可出现暗紫红的尸斑，还可发现散在性的出血点。在裤腰带压迫以上部位也可以出现围腰带状尸斑，但裤带压迫处呈苍白色。4）内在器官改变因缢型不同，缢吊尸体的内脏改变也有差异。前位缢型死者的脑膜和脑组织贫血。侧位缢型的尸体，其脑膜和脑组织可有不同程度瘀血，实质可有出血。心、肝、肺、肾及胃肠瘀血水肿，浆膜下有瘀点性出血。久悬者，因血液下沉，也在各器官低下部位有明显的血液坠积(尸斑)。（四）缢绳的物证意义检案检查时必须注意：1.搜集、保留现场的缢索，拍照记录在案；2.检查现场缢索性状、索套的圈数与缢沟的性状、条数、印痕等；3.保留绳结（反映作案人的职业性质和日常生活中熟悉的打结方法）；4.用放大镜检查缢索上的附着物，并进行检验。（五）缢死的法医学检验1）现场勘验2）尸体检验3）病理组织学检验4）毒物检验5）确定死因6）确定死亡方式多为自杀，他杀少见，也可见意外。1、缢沟边缘区的皮肤内和皮下组织可见出血灶2、颈部肌肉损伤出血3、颈部浅、深淋巴结出血4、颈动脉损伤5、颜面部苍白或呈青紫色，瘀点性出血二、勒死（Strangulationbyligature）是以绳索环绕颈项部，用自己的或他人的手或某种机械作用，使绳索勒紧而压迫颈项部，导致的窒息死亡，又称绞死。绞勒时所用的绳索称为勒索或绞索，常见有麻绳、电线、布条、皮带、尼龙绳或尼龙袜、毛巾、围巾等。图4-26勒死（一）勒死的死亡机制和过程1.压迫呼吸道：绞勒时绳索的位置一般在甲状软骨或其以下，因施加力量常较缢死为小，气管不能完全被压闭，窒息过程较长。2.压迫颈部血管：颈静脉被压闭，而颈动脉及椎动脉未被压闭，血液仍可流向大脑，意识丧失较慢，窒息过程较长。3.压迫颈部神经：绳索置于喉头上方绞勒时，可刺激迷走神经或刺激颈动脉窦引起反射性心跳停止而迅速死亡。（二）、勒死的尸体征象1.颈项部改变1）勒沟勒索压迫颈部所形成的沟痕称为勒沟。图4-27颈前部勒沟勒沟的位置和方向勒沟可位于颈项部任何部位，但在喉头下方较为多见，常为闭锁形式。勒沟呈水平方向，完全环绕颈项部。图4-29颈后部勒沟比较浅淡图4-28颈前部勒沟明显勒沟的数目勒沟多为1～2圈，多圈者少见。勒沟的数目应与缠绕颈项部的绳圈数相一致。应注意，由于缠绕时勒索互相重叠，因此勒沟的数目，有时不能反映绳圈数目。图4-30颈前部可见三处明显勒沟勒沟的宽度和深度勒沟的宽度与勒绳的粗细相适应。勒沟的深度比较一致，但绳结处较深，形成凹陷的压痕。如果勒绳之下尚有软质物体衬垫，则勒沟的深浅宽窄均不甚明显，或者间断而不连续。图4-31示致上述勒沟的勒绳勒沟的颜色和出血点勒沟的上下边缘可有散在点状出血。有时还可出现水疱。由于受害者的抵抗和挣扎，易形成表皮剥脱和皮下出血，故其颜色较深，呈黄褐色或暗褐色。死后经过稍久，因尸体干燥、皮革样化明显。