麻醉设备使用中的问题及其对策(DOC9)(1)

麻醉设备使用中的问题及其对策现代麻醉借助大量的仪器设备，使麻醉效果、安全性大为改善，麻醉医师的工作效率也有提高。但麻醉并发症和麻醉意外时有发生，其中至少部分与麻醉医师对麻醉仪器设备操作使用不当或对来自设备的信息没有及时注意或正确判读有关。以下主要围绕麻醉设备的正确使用和管理、人员培训等方面探讨减少麻醉并发症和意外的发生。一、为什么需要麻醉设备麻醉曾经在几乎没有设备的条件下施行。现代麻醉有大量设备投入应用，但麻醉医师仍是施行麻醉的主体。作为人类，麻醉医师有他/她的局限性，而设备可在一定程度上弥补人的局限性。感觉的局限性:人的感官只对一定范围内的刺激做出反应，对不同刺激的判别也只有在差异达到一定量后才能区分。而设备的灵敏度和分辨力可远远超过人。如肉眼能看到紫绀时缺氧已经非常严重，而氧饱和度仪可分辨非常小的氧饱和度变化。二十世纪八十年代氧饱和度仪的发明应用成为提高麻醉安全性的重要里程碑。设备提供的反映病人情况的信息延伸了人的感觉。体力的局限性:劳动可使人疲劳。曾经持续几小时手法辅助呼吸和反复打气测血压是麻醉医师的工作。呼吸机、自动血压机把我们解脱出来。现在自动麻醉记录也已经进入临床。我们可以有更多的时间精力思考和应对复杂情况。不幸的是太多的自动化有时使人觉得无所事事，注意力涣散甚至昏昏欲睡。注意力的局限性:围麻醉期的某些时段危险发生率较高，有些时段相对较低，但没有一个时段是绝对安全的。这就要求对麻醉全过程进行不间断的监控管理。但人的注意力有限。心理学把注意称为是心理活动或意识对一定对象的指向和集中。在注意状态下人才能有效获取信息并作出反应，监控自己的行动和行为，从而达到预定目的，避免失误，顺利完成相应的工作任务。注意力指向集中在一定对象后能保持的时间是有限的，这受到人的需要、兴趣、情感、经验和体能影响。精彩的电视节目可连续几小时吸引我们的注意力，但监护仪上游动的波浪线实在没有多少吸引力。高度的注意力集中一般只能维持30～60分钟。新出现的有较强的感官刺激作用的信息常可吸引人的注意力向其转移。这就是为什么需要有声光报警。设备的持续监测和自动报警功能应该是守护者的得力助手。麻醉中也不可以只专注一个目标，需要观察的内容很多，从手术进程到病人尿量等都应该关注。麻醉期间经常性的操作、记录、必要的交谈都可能分散注意力。声光报警可以防止重要信息漏读。二、设备的局限性仪器设备的高辨别力和不疲劳性正是人所缺乏的。监护仪能持续地监测病人生理参数的变化并进行显示。变化超过预定范围时可以按照设定程序触发报警。遗憾的是目前的设备很容易受到干扰和发生测量误差，报告有严重偏差的参数，触发误报警。Broscheit等[1]观察麻醉中监护仪在120例手术中发生的237次报警中，55％为干扰。干扰主要来自SpO2,占干扰的52％，ECG干扰占35％。通过改变正常范围的预设，也未能提高报警的质量。因此今后的研究应着重提高监护仪对干扰的处理能力，引进人工智能对病人数据进行分析。Gostt[1]研究开发了SpO2干扰识别软件系统，并嵌入到麻醉自动记录系统中，成功地识别了SpO2低于90％是否为干扰所致，识别的正确率和特异性高于麻醉医师的人工识别。误报警对使用者的影响是十分严重的。它使使用者对报警失去信任，甚至产生厌烦心理。面对频繁的误报警，有人充耳不闻置之不理，也有人干脆把报警器一关了之。这都有违报警的初衷。当有危险情况发生时，再没有什么可以提醒使用者了……除了误差和干扰外，目前医疗设备的可靠性仍然很有限。设备运行中的异常情况又带来新的问题，有的可能直接危及病人生命。有的设备故障可通过预先设计的内部机制进行自动纠正，但多数设备问题的解决少不了人的干预。因此设备都设计有反应设备自身运行情况的指示系统和故障报警系统。有时我们不得不使用有故障的设备，如多功能监护仪的一项功能有故障，在修理前我们还需要利用它的其他功能继续日常工作。故障报警或提示会伴随我们整天。对设备进行改进的努力一直没有停止。麻醉中的音响报警有时不易被察觉，一些麻醉机和监护仪中应用了分级报警，有助于提高操作者的反应性，减少失误。但有的设备还存在明显的缺陷。某款麻醉机气道压力曲线显示增加了自动调整波型大小的功能，当气道压力偏低时自动放大波型，反之则缩小，使压力曲线始终“适合”显示区域。其实这犯了画蛇添足的错误。麻醉医师最关心的不是压力曲线中的细节，而是有无气管导管打折或松脱、有无呼吸机工作异常。气道压力的明显变化有很好的参考价值。压力曲线有直观、可读性强的特点。突然变得过大或过小的压力曲线，一个不“适合”显示区域的曲线是最容易引起麻醉医师注意的。自动调整波型大小的功能反而使它完全失去了直观性，甚至造成误解。医疗设备的设计、改进虽然主要是制造商的事，但事实上很多好的改进思路来自临床医师。提出您的见解吧，愿我们早日拥有更好的设备。三、加强培训，熟悉设备用好设备关键在人。现代的麻醉设备远未到达理想状态，但我们却只能面对现实。麻醉人员培训和设备维护是最重要的两个方面。据调查，不少麻醉医师虽然会操作麻醉机监护仪上的几个开关和旋钮，但对设备的基本结构原理一无所知。遇到特殊情况时束手无策，平时自作主张地操作中难免有不合理的做法。麻醉学教材中现已经包括了一些麻醉设备的讲解，但多数麻醉学系毕业生对这些内容未能掌握。在住院医师培训阶段进行理论联系实际的讲解可能更有效。浙江省麻醉质量控制中心每年举办的针对低年资麻醉医师的“岗位培训班”课程中，将麻醉设备等内容的介绍占了较大比重，学员反映较好。笔者的科室对新员工、新来的进修医师、实习医生、轮转医师的最初入门指导中就包括仪器设备的讲解。讲解内容包括麻醉机的基本结构、气体流程、主要传感器工作原理、监护仪的各种参数的获取原理、主要干扰和伪差的产生和防范等。此外，我们发现下列内容也十分重要：进口麻醉机监护仪面板和屏幕显示中的英文字、词、缩写的翻译和解释。笔者发现，即使达到大学英语六级的毕业生也反映不认识很多设备上的英文，英语基础差的就更困难了。好在这些字词总共只有百余个，从仪器说明书上将其摘录后进行译注，打印后分发即可供学习用。也可将其制成卡片挂在仪器旁供临时查阅。消除语言障碍可以让使用者正确理解报警和提示的意义，正确操作设备。讲解一些具体的使用注意点时与设备工作原理相结合，更容易被理解和接受。如有人担心SpO2探头滑脱，便用胶带将其绑紧在病人手指上。通过SpO2测量的原理分析，这样会影响指端的血管搏动，使测量信号大为减弱甚至无法测量。同样可以结合测量原理分析NBP袖带包扎不正确可能产生的影响、压力换能器如固定不妥意外滑落到手术台下可能出现的测量值误差等等。理解了原理，就可以举一反三。临床麻醉中要培养时刻注意病人情况变化，注意监护仪显示的变化，对各种报警保持警觉，定时环顾观察的职业习惯。初学麻醉者常顾此失彼，在进行穿刺、书写或与别人交谈时过于专注，甚至对监护仪报警声也充耳不闻，险象环生。要熟悉各种麻醉机监护仪的报警声，并能与手术室的电刀等设备的声音进行区别。一些麻醉机监护仪采用分级报警，不同情况的报警音响有区别；监护仪的脉搏音的音调现都与SpO2数值进行调制，音调随SpO2变化而变化，都需要熟悉和理解。四、制定仪器检查和操作规程麻醉设备使用前检查程序在不少国外麻醉教材中都有介绍，也在很多医院中实施。我院参考美国LomaLinda大学医学中心麻醉科的资料，制定了麻醉设备使用前检查表。要求麻醉医师每日开始麻醉前完成全面检查并填表记录。检查内容包括：仪器电源、设好报警阈、挥发罐药液平面、钠石灰、气体监护仪等定标调零、中心供氧压、备用氧气瓶压、流量计功能、O2,N2O比例限制功能、麻醉机漏气测试、麻醉机呼吸机声光报警、吸引器接妥吸力、喉镜、气管导管、管芯、麻醉药、急救药等。参见附表。其中麻醉机漏气测试许多医师用堵塞Y形接口后手捏皮囊的方法，对较轻微的泄漏无法发现。我们推荐用充气保压试验，即堵塞Y形接口后向呼吸回路充氧气，使压力达到30cmH2O后停止充气，观察压力是否下降。如无压力下降则表示无泄漏，如压力缓慢下降，可开启氧流量计，找到可以使压力保持稳定的流量。此流量如小于2L?min-1一般不影响使用。强调仪器使用前检查可以在麻醉开始前发现多数故障，用表格规范检查程序可以避免检查内容的疏漏。发生问题后签署的检查表也可用作证物。五、故障设备的留用与修理在一些发达国家，条件好的医院麻醉科常有备用的麻醉机和监护仪。当设备有故障时可以立即掉换，最大限度的避免使用带故障的设备。目前国内多数医院还做不到这点，在有故障的设备修复或更新前还得“利用”一下。故障设备丧失部分功能，造成安全性降低或监测指标减少。即使两台故障设备拼凑足了监测指标，持续存在的故障提示和报警也可能扰乱麻醉者的注意力。因此，故障设备应尽早修复或更新。设备维修虽然不是麻醉科的责任，如果麻醉科能有意培养一两位对设备比较精通的医师将受益匪浅。他们就在现场，一些使用不当造成的问题或简单故障可以得到立刻解决。医院设备科（临床工程科）是设备维护维修的主要负责部门，应该要求他们随叫随到。遇到需要厂商修理或保修的情况，通常颇费时日，缺少备用维修配件时等上数周数月无音讯不足为奇。有公司推销有偿保修，定期保养，承诺维修派员、配件供应优先，甚至可以提供替用设备。我单位欣然接受。但愿设备售后服务有所改进。六、加强维护，减少故障为减少故障，延长设备使用寿命，要从多个层次落实对设备的维护保养。每个层次的维护内容、时间周期各有不同。麻醉科医师：每天第一例病人使用前的检查、准备（如前述），每例次病人使用前的简单复查，最后一例病人结束后关闭设备。报告检查使用中发生的问题，发现故障应贴警告标志，并报告麻醉科设备专管员、麻醉科主任、医院设备科。麻醉科护士或技术员、清洁工：每日清洁设备表面，更换麻醉机钠石灰，每周进行较彻底的清洁。醉科设备专管员：指导设备的使用，指导设备的清洁维护，设备有故障时与医院设备科联系。设备维修更新的记录。向科主任和同事报告有关设备的情况。医院设备科：故障维修，定期检修。预防性检修一般数月至一年一次，检修后进行登记和贴标识，注明下一次预防性检修到期的时间。厂商：按合同检修、保修、定期保养。麻醉科、设备科主任及院领导:监督设备的应用、维护、核算成本。通过对设备完好率的了解，决定设备更新、添置。根据设备性能、售后服务优劣决定选购。考虑尽量使用单一品牌的可能性，便于熟悉使用和另配件互换通用。