胃癌教学课件

第三十七章胃十二指肠疾病胃癌李金平宁夏医科大学附属医院肿瘤外科（gastriccarcinoma）讲授目的和要求1.掌握本病的诊断要点2.熟悉本病的临床表现3.了解本病的病因、发病机制讲授主要内容病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗概述发病率男性第2位女性第4位男：女2：1日本、智利为高发区，美国、澳大利亚、新西兰为低发区近年来发达国家下降趋势我国西北地区东南沿海为高发区,山东临朐县最高（42/10万）广东广西贵州为低发区发病年龄35岁以下较低，35岁以后逐年上升，55-70达高峰，平均死亡年龄62岁死亡率恶性肿瘤死亡率首位,近年城市退居第二位,农村居首位男性20.93/10万女性10.16/10万病因和发病机制发病机制胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程相关癌基因:ras、bcl-2相关抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC相关生长因子:EGF、TGF-环境和饮食因素环境因素：火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向幽门螺杆菌感染HP与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区HP感染率高;动物实验示HP可诱发胃癌可能机制:1、HP导致的慢性炎症→内源性致突变原胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生→癌变2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物3、HP代谢产物促进上皮细胞变异癌前状态癌前疾病—指与胃癌相关的胃良性疾病癌前病变—指易转变成癌组织的病理组织学变化肠型化生：分小肠型和大肠型异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间1、慢性萎缩性胃炎：CSG→CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变2、胃息肉：炎性息肉：多2cm,癌变率低腺瘤性息肉：癌变率高,2cm的广基息肉3、残胃：毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生，残胃癌发生率约0.6%～2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%～2%癌前疾病病理好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好粘液腺癌：又称印戒细胞癌髓样癌：分化较差弥散型癌：分化极差组织病理学①直接蔓延：直接侵入邻近器官②淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结③血行播散：以累及肝脏多见④腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤侵袭与转移临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水并发症出血贲门或幽门梗阻穿孔实验室和其他检查实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸↓，CEA↑X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95％～99%以上早期胃癌内镜分类法：Ⅰ型（隆起型）：广基无蒂，常2cmⅡ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cmⅡb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（凹陷型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌进展期胃癌：仍用Bormann分型法：Ⅰ型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起Ⅱ型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚Ⅲ型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见Ⅳ型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitisplastica)进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查：1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者2、良性溃疡但胃酸缺乏者3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4、胃溃疡经正规治疗2月无效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除术后10年以上者诊断标准StagingPrimarytumorTx-cannotbeassessedT0-noevidenceTis-carcinomainsitu,noinvasionoflaminaT1-invadeslaminapropriaorsubmucosaT2-invadesmuscularisorsubserosaT3-penetratesserosa,noadjacentstructureT4-invadesadjacentstructuresRegionalLymphNodesNX-cannotbeassessedN0-nonodesN1-metastasesin1-6regionalnodesN2-metastasesin7-15regionalnodesN3-metastasesinmorethan15regionalnodesDistantMetastasesMX-cannotbeassessedM0-nodistantmetastasesM1-distantmetastasesStage0TisN0M0Stage1AT1N0M0StageIBT1N1M0T2a/bN0M0StageIIT1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0StageIIIAT2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0StageIIIBT3N2M0StageIVT4N1–3M0T1–3N3M0AnyTAnyNM1FromAJCCCancerStagingManual,6thed.NewYork,Springer-Verlag,2001.STAGEGROUPING治疗原则根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：早期胃癌★外科根治性切除术：目前唯一治愈手段。★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗晚期胃癌化疗★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗外科治疗胃的解剖胃的毗邻胃的淋巴胃的淋巴引流与胃的动脉分布一致，分为4个区域：（1）胃左动脉供应区域淋巴结：贲门左、右淋巴结和小弯淋巴结→胃左动脉干淋巴结→胃左动脉根部淋巴结。（2）胃右动脉供应区域淋巴结：由幽门上淋巴结→肝总动脉干淋巴结→肝总动脉根部淋巴结。（3）胃短动脉和胃网膜左动脉区域淋巴结：包括胃大弯左上部淋巴结和脾门淋巴结→脾动脉干淋巴结→脾动脉根部淋巴结。（4）胃网膜右动脉区域淋巴结：包括胃大弯淋巴结、幽门下淋巴结→肝总动脉干淋巴结→肝总动脉根部淋巴结。一部分幽门下淋巴结汇入肠系膜根部淋巴结。1.Rightcardiac2.Leftcardiac3.Lessercurvature4.Greatercurvature5.Suprapyloric6.Subpyloric7.Leftgastricartery8.Commonhepaticartery9.Coeliacaxis10.Splenichilum11.Splenicartery12.Hepatoduodenalartery13.Retropancreatic14.Rootofmesentery15.Middlecolicartery16.para-aortic4sa.Shortgastric4sb.Leftgastroepiploic4d.Rightgastroepiploic110.Paraoesophageal111.diaphragm术式分类根据治愈性分为：根治性切除术姑息性切除术根据胃切除的部位分为：全胃切除术近端胃切除术远端胃切除术术式分类根据区域淋巴结清除范围分为：D0未能全部清除第1站淋巴结D1全部清除第1站淋巴结D2全部清除第1、2站淋巴结D3全部清除第1、2、3站淋巴结胃癌根治程度A级手术DN淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切缘1cm内无癌灶。B级手术D=N淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm内无癌浸润。C级手术姑息性切除术。早期胃癌术式选择ＩＡ期可行ＥＭＲ,适应证为大体型、分化型、2ｃｍ以下、无溃疡者。不适应ＥＭＲ切除者可行缩小Ａ手术。即不论癌灶部位,行Ｄ1+Ｎ7或下部胃癌行Ｄ1+Ｎ7、8ａ、9清除术。ＩＢ期肿瘤为Ｔ1Ｎ1直径在2ｃｍ以下行缩小Ｂ手术,即Ｄ1+Ｎ7、8ａ、9清除术;肿瘤直径在2ｃｍ以上,则行标准根治术,即切除胃2/3以上、Ｄ2清除术。内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌（ＥＭＲ）内镜下高频电切肿瘤胃黏膜切除术后胃镜下所见进展期胃癌术式选择标准根治术适应证为Ｔ2～3、Ｎ0～2,为ＩＢ、Ⅱ期和部分Ⅲ期病例。行标准根治术,即切除胃2/3以上、Ｄ2清除术,已取得共识,且已广泛施行,获得良好或较好疗效。扩大根治术对Ｔ4、Ｎ0～2,为Ⅲ期和部分Ⅳ期(过去的ⅣＡ期)病例,宜行联合脏器切除、Ｄ2或Ｄ2以上清除术。1、手术治疗的补充2、姑息治疗作用3、常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等联合用药较单一用药疗效好介入化疗可减少化疗的副作用其他疗法：营养、免疫、基因、中医中药等化学治疗1、试述胃癌的诊断要点。2、哪些是胃癌的癌前疾病？3、目前胃癌有哪些治疗措施？复习思考题