脑膜瘤

脑膜瘤本节重点脑膜的结构脑膜瘤的临床分型脑膜瘤的临床表现脑膜鼠尾征脑膜瘤的生长特点各部位脑膜瘤手术并发症及护理历史背景1864年，格拉斯高的解剖学教授在实验室发现了两例肿瘤，在不同点上能看到蛛网膜颗粒曾经被称为为真菌样瘤、肉瘤、纤维瘤1922年库辛建议以脑膜瘤来命名美国在1887年首次成功切除脑膜瘤概论发病率为2/10万，男女比例约为1:2发病高峰约45岁，儿童少见在原发性肿瘤中占20%左右，居第二位外在性肿瘤起源于脑膜及脑膜间隙之间的衍生物可能来自硬膜成纤维细胞软脑膜细胞蛛网膜细胞什么是脑膜瘤硬膜下腔蛛网膜下腔硬膜外腔窦病理学特点瘤体剖面呈致密灰色或暗红色组织瘤内坏死可见恶性脑膜瘤大小从1cm到10余cm不等形状多为球形、锥形、扁平型或哑铃形病因1内环境改变颅脑外伤放射性照射病毒感染合并双侧听神经瘤上述因素加速了蛛网膜细胞的分裂速度病因2基因变异最常见的是第22对染色体单臂恶性脑膜瘤可见第14对染色体缺失基因治疗脑膜瘤将成为可能（一）病理分型1内皮型-----------最常见的类型2成纤维型3血管型-----------最易发生恶变的类型4砂粒型5混合型或移行型6恶性脑膜瘤7脑膜肉瘤（二）临床分型1一般部位脑膜瘤：大脑凸面、矢状窦旁、镰旁2颅底脑膜瘤：蝶骨脊、鞍结节、桥脑小脑角3脑膜肉瘤4恶性脑膜瘤5异位脑膜瘤脑膜肉瘤多见于10岁以下儿童病情发展快，浸润生长形状不规则边界不清术后迅速发展可见远处转移多从硬脑膜或软脑膜长出肿瘤易碎，边界不清瘤内常有出血坏死呈纤维型、梭型、多型恶性脑膜瘤生长快多向脑内侵入组织胶质增生反复手术后逐渐恶变可转变为脑膜肉瘤男女比例8：1异位脑膜瘤一般脑膜瘤由蛛网膜细胞形成指无脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜瘤，主要由胚胎期残留的蛛网膜组织演变而成偶见于颅骨板障、额窦、鼻腔或颈部好发部位大脑凸面（35%）矢状窦旁（20%）幕下（13%）脑室内（5%）蝶鞍（3%）其他（4%）幕上较幕下多见，约8:1生长特点肿瘤生长慢，病程长，症状出现平均2.5到6年，平均年增长体积3.6%肿瘤体积巨大，症状却很轻微呈球形或结节状，生长于脑实质外，但常常嵌入大脑半球之内可见于颅内任何部位，但有好发部位边界清楚，呈球形切面灰白色、暗红色附近脑组织受压临床表现1局灶性症状因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛、癫痫为首发症状。依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍临床表现颅内压增高多不明显多数患者头痛轻微，体检偶然发现肿瘤哑区肿瘤很大时才出现颅高压症状，一旦病情恶化，短期内会出现脑疝2颅内压增高颞叶、枕叶肿瘤的病程早期，多无典型的临床症状，诊断较困难多数仅表现为颅压增高症状，它位症状和体征很少出现，因此临床上亦曾称为“静区”或“哑区”什么是哑区临床表现3临近颅骨的脑膜瘤可造成骨质的变化骨板受压变薄，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆起也可使骨板增厚颅骨内可含肿瘤组织临床诊断凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫，一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调或有局限性颅骨包块伴有进行性加重的颅内压增高症状眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿辅助检查1颅骨平片30％～60％的病例可根据平片的征象作出脑膜瘤的诊断局限性骨质改变，局部骨质变薄等发生率为10%肿瘤血运增加引起的脑膜动脉沟变宽与增多辅助检查2全脑血管造影(DSA)了解肿瘤的供应来源，与肿瘤的血运程度和邻近的血管分布情况，这些对制定手术计划，研究手术入路与手术方法都有重要价值辅助检查3腰椎穿刺可反映颅内压增高，脑脊液蛋白含量增高的情况，在诊断与鉴别诊断上仍有一定参考意义辅助检查4核磁共振（MRI)在T1加权像上的信号，为等信号，而与脑白质比较为低信号在T2加权像上为等信号掩盖硬膜鼠尾征，有特征性可以得到较正确的定性诊断脑膜瘤附著处的脑膜受肿瘤浸润，并表现为肿瘤邻近脑膜增粗，远端变细，称脑膜鼠尾征脑膜鼠尾征MRI：不加强的磁共振使10%的脑膜瘤无法诊断小的无症状，不合并水肿和占位效应，尤其靠近顶部多发肿瘤中小的肿瘤，容易被遗漏复发脑膜瘤治疗手术治疗—最有效的手段其他治疗：激素治疗、基因治疗放射治疗：标准放疗和立体定向放疗放射治疗的适应症恶性脑膜瘤术后未能全切的脑膜瘤，估计最终很可能复发存在多个复发的肿瘤，再次手术风险很大单独治疗症状进行性恶化又不能手术治疗各部位脑膜瘤的特点与手术并发症大脑凸面脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤蝶骨脊脑膜瘤鞍结节脑膜瘤桥脑小脑角脑膜瘤大脑凸面脑膜瘤常在脑表面，与脑膜有粘连，也可在脑实质内因肿瘤所在部位不同，故临床表现从精神症状到运动障碍、感觉障碍、视野缺损均可出现癫痫发生率较高，并常为首发症状大脑凸面脑膜瘤脑水肿术后脑内血肿肢体偏瘫、偏盲、失语等功能障碍脑膜炎手术并发症矢状窦旁脑膜瘤当肿瘤位于矢状窦前1/3时，可有长时间的头痛、视力减退、颅内压增高等症状，并有精神症状和癫痫发作部分病人可出现对侧中枢性面神经瘫痪或肢体运动障碍有些病人常以一侧肢体力弱或感觉障碍为首发症状就诊矢状窦旁脑膜瘤术后严重脑水肿术后肢体运动或大小便等功能障碍空气栓塞手术并发症蝶骨脊脑膜瘤蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，可有同侧渐进性视力下降伴有颅内压增高综合征视交叉受累，可出现双眼颞侧偏盲眶上裂和海绵窦受累可出现眶上裂和海绵窦综合征海绵窦综合征多由眶周、鼻部及面部的化脓性感染或全身性感染所致。病变累及一侧或两侧海绵窦。急性起病，发热头痛、恶心呕吐、意识障碍等感染中毒症状。眼眶静脉回流障碍可致眶周、眼睑、结膜水肿和眼球突出。动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经第1、2支受损，瞳孔散大、光反射消失、眼睑下垂、复视、眼球各方运动受限或固定、三叉神经第1、2支分布区痛觉减退、角膜反射消失等。颈内动脉海绵窦段感染和血栓形成，出现颈动脉触痛及颈内动脉闭塞的临表，如对侧偏瘫和偏身感觉障碍。并发脑膜炎。蝶骨脊脑膜瘤手术并发症丘脑下部损害脑梗死脑神经功能损伤，出血、偏盲、失明、眼球运动障碍运动性失语运动性失语额叶下部过度牵拉所致脑梗死，颈内动脉、大脑中动脉大脑前动脉或侧裂血管损伤痉挛所致表现语量少、讲话费力、缺乏语法结构而呈电报式语言；口语理解相对好，对语法词和秩序词句子理解困难，神经系统检查大多有不同程度右侧肢体偏瘫鞍结节脑膜瘤视力、视野障碍为首发症状垂体和丘脑下部功能障碍颅内压增高症状鞍结节脑膜瘤视神经、视交叉损伤这是鞍结节脑膜瘤最常见并发症颈内动脉及其分支损伤动眼神经损伤垂体柄及丘脑下部损伤手术并发症桥脑小脑角脑膜瘤90%以上病人有听力下降和早期耳鸣面部麻木，感觉减退等三叉神经损害较为常见小脑受压，易出现小脑体征。走路不稳，粗大水平震颤桥脑小脑角脑膜瘤手术并发症颅窝血肿急性梗阻性脑积水后组颅神经损伤肺部感染肿瘤复发肿瘤局部侵润至周围组织，医生术中遗漏和靠近原发灶或多或少残存一些瘤细胞文献报道，良性脑膜瘤复发需5-10年，而局部浸润生长的1年内便可复发。20年复发率为19%脑膜瘤的复发与解剖位置有关蝶骨脊脑膜瘤复发率大于20%肿瘤复发处理原则手术仍是首选方法二次手术也不一定能得到根治如复发的蝶骨脊脑膜瘤复发的矢状窦旁脑膜瘤二次手术可能优于一次手术护理术前护理常规准备备皮、备血、药敏试验心理准备耐心解释疾病的性质及危害性和手术的必要性等使患属对手术有一个正确的认识，既要对手术有一定的信任和安全感，又不过分依赖手术术前护理饮食调整选则营养价值高的牛奶、鸡蛋、鱼和富含维生素的蔬菜、水果以增强抵抗力练习床上使用便器练习床上翻身、咳嗽护理术后护理执行神经外科术后护理常规需注意的问题一、脑膜瘤常规术后严禁立即拔除气管插管，须待患者完全清醒，吸痰证实咳嗽反射确实存在且反射较佳后，再拔除气管插管。气管插管拔除后应严密监测呼吸和血气，并有手术医生在场，一旦患者有呼吸困难、发绀、憋气等应立即行气管切开术，以挽救患者生命。早期行气管切开，对术后呼吸及肺部排痰均有益。因气管切开时间长的患者肺部容易感染，极大地影响患者康复，所以提倡早切开、早拔除的原则。二、脑膜瘤手术后2～3天内禁食，如有后组颅神经功能障碍须行鼻饲饮食，并加强静脉营养支持。鼻饲时要防止胃内容物反流误吸肺内而导致吸入性肺炎。口腔内进食前先用水试喂，确认无呛咳后开始进食，进食量充足再拔除鼻饲管。三、加强脑膜瘤手术后护理，翻身、叩背、鼓励患者咳嗽以促进呼吸道分泌物排出。鼓励患者活动肢体并尽早下床活动，对于有肢体活动障碍的患者，应被动活动患侧肢体并穿弹力袜，同时应用抗血小板聚集药物，以预防深静脉血栓(DVT)形成。四、脑膜瘤术后第3天如果发热，需行腰椎穿刺检查，如有脑脊液白细胞升高，除给予合理抗生素外，可给予腰穿大量放脑脊液。感谢聆听！