肩袖损伤的术后康复

肩袖损伤的术后康复阜阳市民生医院赵城肩关节是由胸锁关节，肩锁关节，肩胛胸壁关节和盂肱关节（狭义上的肩关节）构成。肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方的肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌四条肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的肌腱交织在一起，加强了盂肱关节囊。一、概述肩袖的功能是维持肱骨头与关节盂的正常力学关系，肩袖的被动张力对盂肱关节面产生挤压应力，因凹面压缩机制提供稳定。理想的肩胛骨姿势下，盂窝的位置约往上倾斜5度，此位置有利于改善关节的接触，让周围软组织更好的协助支撑肩关节，更重要的是增大了主动肌的力矩，使动作更省力。幅肩袖撕裂的原因包括创伤，退行性病变和反复的撞击损伤。肩袖的修复是以保守或手术的方式来减轻疼痛，改善患者的功能。1980年肩关节镜的引入，革命性的改变了肩袖修复的操作方法，它的优势在于：皮肤切口小，保护三角肌，更好地观察和评价盂肱关节及肩袖缺损，更易于活动及二、损伤原因、手术方式松解肩袖，减轻术后的疼痛和僵硬，并能增加康复的潜力（创伤小，组织破坏少）。手术一般取侧卧位或半坐卧位，确定并标记出骨性标志，经后方，前方及侧方入路将关节镜置于关节腔内，然后进行手术操作。三、检查1.X线检查对肩峰形态的判断及肩关节骨性结构的改变有帮助。部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。2.磁共振（MRI）检查可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程度，尤其是磁共振造影检查（MRA）可以清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。四、康复概述肩袖修复后的康复程序必须考虑到手术修复组织的恢复时间。干预的适当时机影响到关节活动度，肌力和功能的恢复，康复程序必须在组织修复和功能二者之间寻求平衡。影响康复进度的因素包括手术技术，修复组织的条件，撕裂的大小和部位。如冈上肌的较小撕裂可以允许早期的内外旋运动，然而，累及冈下肌和小圆肌或肩胛下肌的较大撕裂将延缓相应肌群力量的恢复。康复早期，治疗必须考虑到所受累的组织以避免影响组织的修复，与手术医生的沟通是必不可少的，多学科间的合作显得尤为重要。术前教育术前康复应教育患者认识到康复过程所需要的时间，并告知他们术后活动的限制和恰当的姿势和睡觉的体位以及如何穿脱术后悬吊/固定装置，自我主动锻炼的一些方法（扩大ROM,提高肌力等）。术后第一阶段：（0--3周）此阶段的主要目标是为患者的肩关节创造一个恢复的环境。告知患者制动和严格保护的重要性，不能频繁使用患肢，避免发生意外。目标保护手术修复部位，减轻疼痛、炎症反应逐渐增加肩关节活动度，内旋，外旋达45º（肩胛下肌撕裂则推迟外旋时间），前屈达到120º（每日一到两次）改善近端（肩胛带）及远端的肌力活动在肩胛骨平面进行（前屈30º，外展30-40º）注意事项在训练之外保持悬带制动禁止主动活动患侧肩关节，可进行三角肌的等长收缩和肩以下关节的主动活动避免超出规定的活动范围避免过度疼痛治疗措施悬吊制动（手术医生指导）主动辅助/被动活动度练习由治疗师进行被动关节活动，特别是肩胛骨（上抬、下压、前突、后缩、上旋、下旋）和锁骨（上抬、下压、前突、后缩）的松动练习对于维持肩肱节律非常重要。仰卧位用对侧肢体协助进行主动前屈仰卧位使用体操棒在肩胛骨平面内进行内外旋活动肩肱节律肩关节外展至30°或前屈至60°之前，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋转，每外展15°肩关节转10°肩胛骨转5°，两者比例为2:1，当外展至90°以上时，每外展15°肩关节转5°肩胛骨转10°，两者比例为1:2。正常的肩胛胸臂有60°活动范围，肩肱关节有120°活动范围，两者总和为180肩胛骨如固定不动，上臂只能主动抬起至90度，被动抬起至120度，丧失肩胛骨活动时，其肩部活动至少减去正常活动的1/3。肩关节（屈曲/外展）180°=盂肱关节120°＋肩胛胸壁60°（胸锁关节上抬30°＋肩锁关节上旋30°）胸锁关节是上肢与中轴骨唯一的连接，是整个肩胛带运动的起始点，它的稳定才能允许上肢大范围的活动（猫，狗活动的不同）肩锁关节是连接肩胛骨（及附着的肱骨）和锁骨外端的结构，是传递力的重要支点，它的稳定对于肩胛骨紧密贴在后胸廓有重要意义。胸锁关节和肩锁关节的稳定对于盂肱关节的运动至关重要。肩胛稳定性练习---侧卧位（逐步过渡到阻力练习）中立位亚极量三角肌等长收缩练习（短力臂）主动活动度练习肘关节/前臂/腕关节/手用治疗球进行肩胛稳定性练习（肩胛水平面以下）改良中立位的肩袖等长收缩练习，三角肌长力臂的等长收缩练习术后第二阶段（3--7周）这一阶段的康复将继续改善关节活动度，减轻疼痛并开始轻柔的肩袖肌群的主动活动。当耐受肩袖肌群的无痛收缩后，进行改良中立位的亚极量等长收缩。改良中立位为，进行等长收缩时在肘关节和躯干之间放置毛巾卷或枕头，使手臂有轻度的外旋，可减少冈上肌张力，改善血液循环目标保护手术修复部位减少疼痛，炎症反应使前屈和外旋的活动度接近正常改善肩关节周围肌力和稳定性改善肱骨运动节律和神经肌肉控制减少肩袖抑制治疗措施解除悬吊装置（在手术医生的指导下）主动辅助活动范围练习仰卧位用体操棒练习前屈（肩胛骨平面）使用体操棒进行内外旋练习关节松动术（粘连的组织）在活动范围和上肢控制改善后进行拉力练习术后第三阶段（7--13周）这一阶段的重点在于恢复肩关节全范围的活动度，进行力量训练，恢复上举至90º以下的较低功能性活动当肩胛控制力和肩袖力量提高后，可以开始闭链活动的练习，从双上肢过度到单上肢，从水平面以下进展到水平面。治疗措施继续进行肩胛带及肩袖肌群的等张练习，背阔肌的牵拉，胸大肌，肱二头肌，三头肌的划船样练习柔韧性的练习--侧卧位后关节囊的牵伸肩胛平面的等速练习全范围内肱骨节律性练习（本体感觉训练）五、护理方面（术前）1、身体状况的评估（生理基础、饮食、大小便等）2、心理方面的评估（有无焦躁、过度紧张等）3、术前的功能指导（支具的穿戴，ROM的维持练习、相关肌群的静力性训练）4、皮肤状况的评估术后1、生命体征的检测2、伤口的观察及护理3、疼痛的评估4、血液循环的评估5、预防呼吸及泌尿系统感染6、生活指导7、注意事项的宣教总结肩袖术后的康复必须根据每位患者具体的情况来制定相适应的康复计划，必须准确了解患者损伤的部位，撕裂的程度以及患者的身体条件，与手术医生全面的沟通，熟悉手术的路径，固定的方式以及注意事项，正确及时的护理措施，建立完善的医、技、护团队，这样才能更科学，合理的制定、实施康复计划，达到满意的效果。谢谢