中国急性缺血性脑卒中溶栓指南解读

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指南西安交大二附院主要内容1.溶栓相关公众教育2.院前处理3.急诊室诊断及处理4.溶栓•为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。一、溶栓相关公众教育社区教育工具印刷材料试听节目网络在线宣传社区宣讲启动急救医疗服务系统二、院前处理脑卒中？一侧肢体麻木或无力；一侧面部麻木或口角歪斜言语不清或理解困难；双眼向一侧凝视；一侧或双侧视力丧失或模糊眩晕伴恶心；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐急救处理处理气道、呼吸、循环问题心脏监护建立静脉通路吸氧评估有无低血糖有条件者进行院前卒中评分应避免1.非低血糖患者输含糖液体；2.过度降低血压；3.大量静脉输液应获取1.症状开始时间；2.近期患病史；3.既往史；4.近期用药史应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24小时进行脑CT检查、具备溶栓条件）三、急诊室诊断及处理诊断步骤是否为卒中缺血性？出血性？是否适合溶栓病史体格检查中国急性缺血性卒中诊断标准•1.急性起病；•2.局灶神经功能缺损；•3.症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当影像学缺乏责任缺血性病灶时）；•4.排除非血管性病因；•5.脑CT/MRI排除脑出血。溶栓相关处理呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持SPO294%，气道功能障碍者应给予气道支持及辅助呼吸无低氧血症的患者不需要常规吸氧心电监测与心脏病变处理脑梗死24小时内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件者可进行持续心电监护24小时或以上，以便早期发现阵发性房颤或严重心律失常等心脏病变。避免或慎用增加心脏负担药物体温控制对体温升高患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温38摄氏度的患者应给予退热治疗。血压控制高血压：准备溶栓者，收缩压应控制在180mmHg以下，舒张压在100mmHg以下。约70%患者脑卒中急性期血压升高，多数患者在脑卒中24h内血压自发下降。血糖控制低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖静脉注射或口服，目标是达到正常血糖值。高血糖：血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8-10.0mmol/L。静脉溶栓尿激酶•1.对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据)和3～4．5h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。•使用方法：rtPA0.9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者•指南推荐•2.如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。•使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应监护。•3.不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)•4.溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(I级推荐，B级证据)。3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证•适应证•1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状•2．症状出现3h•3．年龄≥18岁•4．患者或家属签署知情同意书•禁忌证•1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史•2．可疑蛛网膜下腔出血•3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺•4．既往有颅内出血•5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤•6．近期有颅内或椎管内手术•7．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg•8．活动性内出血•9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况•10．48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)•11．已口服抗凝剂者INR1.7或PT15S•12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APPT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等)•13．血糖2.7mmol／L•14．CT提示多脑叶梗死(低密度影1／3大脑半球)•相对禁忌证•下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：•1．轻型卒中或症状快速改善的卒中•2．妊娠•3．痫性发作后出现的神经功能损害症状•4．近2周内有大型外科手术或严重外伤•5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血•6．近3个月内有心肌梗死史3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证•适应证•1．缺血性卒中导致的神经功能缺损•2．症状持续3～4．5h•3．年龄≥18岁•4．患者或家属签署知情同意书•禁忌证•同3h内rt-PA静脉溶栓•相对禁忌证(在3h静脉溶栓相对禁忌症基础上另行补充如下)•1．年龄80岁•2．严重卒中(NIHSS评分25分)•3．口服抗凝药(不考虑INR水平)•4．有糖尿病和缺血性卒中病史6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证•适应证•1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状•2．症状出现6h•3．年龄18～80岁•4．意识清楚或嗜睡•5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变•6．患者或家属签署知情同意书•禁忌证•同3h内rtPA静脉溶栓禁忌症静脉溶栓的监护及处理•1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护•2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h•3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查•4．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物•5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置•6．溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT／MRI动脉溶栓•1.静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(I级推荐；B级证据)。•2.发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)。•3.由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)。•4.对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐，B级证据)。•5.机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(Ⅱ级推荐，B级证据)，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(11级推荐，C级证据）。•6.紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐，C级证据）。谢谢