骨运输

牵张成骨术在创伤骨科中的应用黄轶刚同济大学附属同济医院骨科GavriilAbramovichIlizarov（1921-1992）西伯利亚库尔干1951牵张应力法则1967年前苏联1980年意大利“俄罗斯的第二次革命”发展历史发展历史Paley（Maryland大学骨科主任）1986年起3次学习1989年在美国成立了北美Ilizarov方法研究和应用学会（ASAMI）1991年和Herzenberg等人在美国的马里兰州巴尔地摩创建了肢体延长和重建中心1990年起每年的9月举办肢体延长和重建国际培训班《PrinciplesofDeformityCorrection》JohnE.Herzenberg基本概念牵张应力法则牵张成骨术：指将骨切断成为保留软组织附着及血供的两个骨段，用牵张器固定，经一段时间后按一定速度和频率逐步施加牵拉力将骨段牵开，骨间隙保持一定张力，刺激组织生长新骨不断增殖，达到骨延长目的相关基础研究牵张成骨：一个骨再生过程（第3周时牵张间隙内可见新骨形成）膜内成骨I型胶原＋成骨细胞沿胶原纤维分布、增生、分化平行于牵引方向牵引停止新生骨开始愈合软骨提示骨不连囊性变提示静脉充血相关基础研究－血供研究Histologicalandultrastructuralstudieshavelocalizedgrowthofthin-walledcapillariesbetweenthenewcolumnsofboneRegionalperfusionstudieshavedemonstratedincreasedbloodflow(ofasmuchastentimesthatincontrols)atthesiteofboneformationbloodflowintherangeofthreetimesthatofcontrollevelspersistsforatleastseventeenweeksaftercorticotomy手术步骤截骨外固定支架潜伏期牵开期坚固期（neutralfixation）手术方法－皮质截骨避免损伤髓内髓外血供小切口折骨术常于干骺端截骨血供丰富接触面积大固定稳定骨皮质薄避免损伤髓内髓外血供disruptionofthemedullarycanalwithaGiglisaworevenintramedullaryreamingandnailingcanresultinbridgingofadistractiongapwithboneiftheperiostealtubeismaintained手术方法－外固定支架截骨以前预安装牵引架的选择Ilizarovringexternalfixatorwithwiresattachedundertensionmonolateral,half-pinframenotbeaswellsuitedasringfixatorsformechanicalcorrectionofdeformitieswithangulationorrotationorthosethatneedmorethantwositesoftreatmentintramedullarynailsinsertedafterreaming手术方法－外固定支架支架的稳定性取决于thediameterofthewires,thenumberofwiresused,andthetensiononeachwireanglesthattheymakewithrespecttoeachotherthespacebetweenthemdiameteroftherings,thenumberofringsused,andthespacingbetweentherings稳定性不够可导致prematureconsolidation,ifthefixationistooloosetodistractthecorticotomysitenon-union,ifmacromotiondisruptsthedelicateosteogenicbridgeThemostversatilesystemseemstobetheringfixatorwithhalf-pinmodifications手术方法－潜伏期3-10天shorterperiodsusedwiththeclassicIlizarovcorticotomyatmetaphyseallocationsandthelongerperiodsneededformoretraditionalosteotomytechniquesperformedwithanoscillatingsaw,especiallyindiaphysealboneriskofprematureconsolidationofthegapincreasedwithlatencyperiodsoffourteentotwenty-oneday手术方法－牵开期牵开速度1mm/d4次/d薄雾状骨痂手风琴样程序（潜伏期或牵开期）切割软组织（热的针划过冰）皮肤软组织感染设计时考虑到针所经过的位置牵开期骨痂手术方法－牵开期Dockingsite的处理TheIlizarovmethod,asoriginallydescribedforlengthening,treatmentofnon-union,andbonetransport,doesnotinvolvetheuseofbone-graftingautogenousbonegraftenhanceshealingandshortensthetimetoremovaloftheframeincertainsituations.necessaryinthecaseofcysticdegenerationofthedistractiongap手术方法－坚固期新骨皮质化，骨密度、强度不断增加达到理想牵张长度后，在自然位置上牵张骨段应保持良好的固定时间至少应比骨牵张时间长坚固期后X线片上可见骨皮质，可以持重，恢复良好的功能应用范围伴骨及神经、血管软组织缺损的开放性骨折（一期修复）干骺端、骨干、骨骺骨折长段骨缺损骨不连骨髓炎先天性或创伤性假关节形成长骨和关节畸形，包括Madelung、桡拐手、桡骨头脱位等上肢畸形关节挛缩、关节强直经皮关节固定单发的骨囊肿延长截肢的残端下颌发育不全侏儒症慢性骨髓炎－外固定支架＋髓内钉慢性骨髓炎清创后常遗留大段骨缺损髓内钉可缩短外固定时间防止过早移除外固定架后再骨折、畸形并发症早期康复手术过程1－清创清创范围确定清除死骨点状皮质渗血－辣椒粉征手术过程1－清创髓内钉内固定者取出内固定填充含抗生素的骨水泥棒、链珠支具外固定其余患者外固定支架固定缺损2-3cm一期缩短、填充骨水泥链珠手术过程2－插入髓内钉、外固定支架、截骨手术时机6周以后或CRP及ESR正常经皮活检无Gram染色细菌多形核白细胞5/HP手术过程2－插入髓内钉、外固定支架、截骨步骤－股骨扩髓经皮截骨插入髓内钉（无短缩－顺行；有短缩－逆行）单边外固定支架（螺钉和髓内钉距1mm以上）牵引延长手术过程2－插入髓内钉、外固定支架、截骨步骤－胫骨扩髓经皮截骨插入髓内钉（长度与预计达到的长度一致）环形外固定支架（螺钉和髓内钉距1mm以上）牵引延长胫骨远端骨髓炎胫骨远端骨髓炎治疗骨折畸形愈合缩短畸形成角畸形旋转畸形术中即刻矫正治疗骨折畸形愈合－7cm短缩、伸膝受限治疗骨折畸形愈合－膝外翻畸形（8Y）治疗其他原因导致的骨缺损－骨运输14cm治疗骨不连优点可加压、牵开延长骨膜下截骨，血运破坏小早期负重（环形支架）治疗骨不连－无短缩、缺损中间的环尽量靠近骨折端，两端的环尽量靠近关节；腓骨截骨1cm治疗骨不连－有缺损短缩3cm短缩3cm治疗伴有骨和软组织缺损的III度开放性骨折缺损3cm一期缩短、截骨、延长，伤口一期闭合缺损3cm逐步短缩（2mm/d)，截骨，延长治疗畸形愈合和不愈合的踝关节融合30％不愈合率伴有畸形愈合下肢不等长治疗畸形愈合和不愈合的踝关节融合侏儒症Achondroplasia（shortstature,includingendocrineandosteochondraldysplasias）thetibiaeandfemoraof104patientswerelengthenedasmuchasseventeencentimetersVilarrubias,JM，GinebredaI，JimenoE.Lengtheningofthelowerlimbsandcorrectionoflumbarhyperlordosisinachondroplasia.ClinOrthop,250:143-149,1990.延长的范围－22cm（2005年）22y，F车祸伤GustiloIIIB22cm骨缺损软组织缺损12×20cm3W（一期短缩向后成角50°）9M（2个部位截骨）8M（完全负重）与带血管的游离腓骨移植比较Yokoyama,K.;Itoman,M.;Nakamura,K.;Tsukamoto,T.;Saita,Y.;andAoki,S.:Freefibulavs.Ilizarovmethodfortraumatictibialbonedefect.JReconstrMicrosurg2001;17(1):17-25各4例无显著性差异需要更多的病例支持谢谢！