院感科风险评估表

医院感染管理科制医院感染风险评估报告表2013年01月09日中医院风险事件评估参照标准风险定性评估得分风险定性造成的潜在风险程度是否需要整改好中差高中低是否124院感组织健全有专人负责√2分√√参加院感知识培训率≥95%√2分√√院感考核成绩合格率≥85%√1分√√依法报告院感病例有登记√1分√√环境监测有记录且合格√1分√√人员按规定着装、正确防护√1分√√人员手卫生依从性≥80%√4分√√抗菌药物使用率＜60%；√1分√√抗菌素用前标本送检＞30%√4分√√医院感染管理科制灭菌器材的质量监测合格√1分√√无菌物、消毒剂监测合格√1分√√甲乙类传染病报告率100%√1分√√环境卫生检查合格√1分√√消毒、防护用品定位放置；√1分√√清洁切口感染率≤1.5%√1分√√清洁切口甲级愈合率≥97%√1分√√内窥镜消毒、灭菌监测合格√1分√√消毒隔离的依从性100%√1分√√医院感染现病例报告100%√1分√√医院感染现患病率≤8%▲√1分√√临床院感病例漏报率≤6%√1分√√消毒供应室依法自√1分√√医院感染管理科制检达标凡接触病患医用品检测合格√1分√√医疗废物管理符合法定规范√1分√√风险评估分值合计2、降低危险的整改措施：任务目标采取措施负责人1、提高手卫生的依从性80%1、成立院感质控小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；2、宣传手卫生相关知识、制度、措施；3、每月进行手卫生依从性调查并反馈；4、每季度进行手卫生监测并反馈。院感科各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率50%1、联合医务科、药剂科，组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》；2、通过各种形式进行各类送检标本采集的培训；院感科医务科药剂科评估专家签字：1、评估结论：①院感科无专职人员，相关制度执行不力，工作不够完善②医务人员参加院感知识培训的积极性不高③医务人员手卫生依从性差④临床医务人员常经验使用抗生素，病原学检查送检意识淡薄