围手术期血栓预防与管理

围手术期血栓预防与管理DepartmentofSurgery,JinlingHospital,NanjingUniversity,Nanjing,P.R.China主要内容第一部分：普通外科VTE发生率及危险因素第二部分：普通外科患者VTE预防指征与方法第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理第一部分普通外科VTE发生率及危险因素VTE是DVT和PE的统称，外科手术术后发病率高静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症(pulmonaryembolism，PE)和深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)，PE和DVT是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTEPEVTE普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%VTE是外科手术常见并发症GeertsWH,etal.Chest,2008,133(6Suppl):381-453.普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据中国一项单中心随机双盲对照研究•2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施的患者有968名6.10.80.60246810DVT致死性PE非致死性PE发生率(%)普外科患者术后未预防VTE的发生情况PE：1.4%VTE的发生率还与患者、手术等因素相关VTE发生率与手术复杂程度及时间长短相关•脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高•乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低肿瘤病人围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素普通外科患者VTE危险因素危险因素病人个体相关因素手术操作相关因素高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、中心静脉置管、瘫痪、制动、促红细胞生成药物、口服避孕药等手术时间手术类型麻醉方式1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.AndersonFAJr,etal.ArchInternMed.1991,151(5):933-8.高龄是VTE发生的独立危险因素6005004003002001000年龄，岁0-910-1920-2930-3940-4950-5960-6970-7980发生率/100,000人男性患者女性患者VTE发生率随年龄的增长而增加有VTE病史的患者VTE发生率更高24%50%0%20%40%60%无VTE病史VTE病史VTE发生率(%)日本一项多中心前瞻性观察性研究——亚组分析：•对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防)M.Sakon,etal.JThrombHaemost,2006,4(3):581-586.95%Cl:1.3–98.795%Cl:17.8–31.1肿瘤患者VTE风险大幅增加至少2倍至少3倍至少7倍VTE风险DVT风险致死性PE风险与接受相似外科手术的非癌症患者相比肿瘤患者术后VTE大幅增加肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周1.WunT,etal.BestPractResClinHaematol.2009,22(1):9–23.2.AgnelliG,etal.AnnSurg,2006,243(1):89-95.肿瘤细胞引发高凝状态肿瘤细胞直接激活凝血系统产生凝血酶间接通过刺激单核细胞合成各种促凝物质高凝状态胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-4301.50.41.33.96.11.102468CVC相关的DVT下肢DVTPE静脉炎CVC故障或血栓性闭塞动脉粥样硬化并发症发生率(%)中心静脉置管后患者存在VTE风险CVC后易发VTE，随着CVC在临床上的应用越来越广泛，需注意其VTE风险一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC)后的并发症•研究覆盖意大利8个中心，共入组416名研究对象，随访3个月或至导管拔出CortelezziA，etal.BrJHaematol.2005,129(6):811-7.中心静脉置管导致VTE的原因NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：295-312导管置入导致DVT的原因静脉淤血血管损伤导管置入所致的感染手术时间延长增加VTE发生风险美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内VTE发生风险的关系•数据来自2005年~2011年参加ACS-NSQIP项目的315家医院，纳入外科手术患者共1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以Z分布*表示，根据Z分布分5个级别0.00.20.40.60.81.01.21.41.60100020003000400050000-20%21-40%41-60%61-80%81-100%VTE发生比例(%)VTE发生例数手术时间VTE发生例数VTE发生比例KimJY,etal.JAMASurg,2015,150(2):110-117.注：Z分布*：Z=(原始数据-均值)/标准方差0-20%：手术时间相对最短；41-60%：平均手术时间；81-100%：手术时间相对最长该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系麻醉方式：普通外科手术全身麻醉麻醉时间延长增加VTE发生风险0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%VTE发生率(%)麻醉时间（Z分布*）KimJY,etal.JAMASurg,2015,150(2):110-117.Z分布*：Z=(麻醉时间-麻醉时间均值)/麻醉时间标准方差•止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞手术/麻醉时间延长增加VTE风险的原因•随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多•麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04不同麻醉方式带来不同的VTE风险全身麻醉患者的VTE发生率显著高于硬膜外麻醉患者一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究：•38例行前列腺切除手术患者，按麻醉方式被随机分为两组：1）接受连续腰段硬膜外麻醉；2）接受间歇正压通气全麻HendolinH,etal.ActaChirScand.1981;147(6):425-9P＜0.05全身麻醉VTE风险高于硬膜外麻醉的原因全身麻醉•全麻使下肢血流显著减少，有利于DVT形成•全麻使红细胞变形性减少，血粘度增加•对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用较硬膜外麻醉强硬膜外麻醉•硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成•硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加•硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21(11):1-2一项回顾性队列调查研究，比较开腹与腹腔镜手术术后并发症的发生情况•收录来自NSQIP数据库的37249例行结肠切除手术患者（术后均根据NSQIP进行VTE预防），其中腹腔镜手术15643例，开腹手术21606例腹腔镜术后VTE发生率可能低于开腹手术WilsonMZ,etal.ColorectalDisease,2014,16(5):382-389.普通结肠切除术患者，腹腔镜手术术后VTE发生风险较低0.31.20.00.51.01.5腹腔镜开腹DVT的发生率（%）P=0.001腹腔镜手术患者发生VTE风险的原因美国SAGES协会腹腔镜手术VTE预防指南：所有腹腔镜手术均可在不同程度上造成血液高凝状态RichardsonW,etal.SurgicalEndoscopy,2007,21(12):2331-2334高凝状态人工气腹和头高臀低位体位可以减少下肢静脉回流活动量减少：（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大）手术创伤小，但激活抗凝系统程度和开腹手术相似或略轻目前腹腔镜手术与开腹手术对术后VTE发生率的高低影响尚无定论，需更多循证证据不同手术部位VTE发生风险不同ShahDR,etal.JSurgRes,2013,183(1):462-471.脾切除术阑尾切除术/胆囊切除术/粘连松解术探查性开腹/分期手术/活检泌尿生殖系统手术胃肠道手术肝胆胰手术其他（横膈膜修补术、腹内包块切除、肾上腺切除术）肺切除术复合型疝修补术术后发生VTE出院后发生VTE发生率/1000人发生率最高不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术VTE的危险因素多样，包括患者个体相关因素和手术相关因素，对普通外科手术患者需综合考虑VTE的危险因素小结VTE是外科手术术后常见并发症，普通外科患者术后VTE发生率高，需要积极预防第二部分普通外科患者VTE预防指征与方法使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》：推荐Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.VTE风险评估流程计算患者风险评分根据评分判断患者风险等级根据风险等级确定预防策略1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.Caprini模型VTE风险评分1分2分3分5分41～60岁61～74岁年龄≥75岁卒中（＜1个月）下肢肿胀关节镜手术VTE病史择期下肢主要关节成形术静脉曲张恶性肿瘤血栓家族史髋部、骨盆或下肢骨折BMI25kg/m2腹腔镜手术（45分钟）V因子Leiden突变多出创伤（＜1个月）计划小手术大手术（45分钟）凝血酶原G20210A突变急性脊髓损伤（＜1个月）脓毒血症（＜1个月）限制性卧床（72小时）狼疮抗凝物阳性妊娠或产后（＜1个月）石膏固定（＜1个月）抗心磷脂抗体升高口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路高半胱氨酸血症有不明原因的死胎、反复流产（≥3次）、因毒血或胎儿生长停滞造成早产肝素引起的血小板减少症(HIT)(避免使用普通肝素orLMWH)严重肺病，包括肺炎（＜1个月）其他先天性或获得性易栓症肺功能异常急性心梗充血性心衰（＜1个月）炎性肠病病史需卧床休息的内科患者大手术史（＜1个月）其他风险因素1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.普通外科手术患者VTE风险分层1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.普通外科手术无预防措施时，预计VTE基线风险非常低危Caprini00.5%低危Caprini1-2~1.5%中危Caprini3-4~3.0%高危Caprini≥5~6.0%►建议病人术后早期下床活动►建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE预防►动态评估病人的VTE风险及出血风险，选择1种机械或（和）1种药物预防措施，并及时调整预防