使用呼吸机病人的护理

使用呼吸机病人的护理重症医学科姜向娜什么是机械通气?机械通气指借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。呼吸机的分类：有创和无创有创机械通气：需要插管或气管切开建立人工气道的情况下进行的机械通气。无创机械通气：不需要插管或气管切开等侵入性的方式，而是使用面罩进行机械通气。呼吸机的基本结构连接管道连接呼吸机和患者的管道动力和气源提供压缩空气和氧气的混合气体主机是呼吸机的核心，起控制呼吸作用机械通气的目的1.改善通气功能。2.改善换气功能。3.减少呼吸功耗。适应症：各种原因引起的严重呼吸功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留。(1)各种原因所致呼吸、心跳停止,需行心肺复苏。(2)COPD急性发作期、重症哮喘、淹溺等所致的严重通气不足。(3)ARDS、严重肺部感染所致的换气功能障碍。(4)脑外伤、脑出血、中毒等所致的中枢性呼吸功能障碍。(5)重症肌无力、高位截瘫、多发性神经根炎等所致呼吸功能障碍。机械通气的禁忌证无绝对的禁忌证，其相对禁忌证为：低血容量性休克未补充血容量肺大泡和肺囊肿严重肺出血气管-食管瘘机械通气的准备患者准备1.明确基本情况:年龄、性别、身高、体重、诊断、病情、既往病史、对呼吸机支持的特殊要求等；2.向清醒患者解释使用呼吸机的目的、注意事项等；3.选择舒适的体位，一般采取平卧或仰卧位，若无禁忌建议床头抬高30-45度。呼吸机准备1.根据情况选择合适的呼吸机；2.连接呼吸回路、气源、电源；3.设置呼吸机模式、参数、报警限；4.用模拟肺测试呼吸机是否能正常工作；5.检测呼吸机正常后，标记“备用”。呼吸机常用参数1、潮气量：5-12ml/kg2．呼吸频率：12-20次/分3．吸呼比：1﹕1.5-24.触发灵敏度：压力触发-0.5~-1.5cmH2O流速触发2~5L/min4.吸入氧浓度：50%5.呼气末气道正压(PEEP)：3-5cmH2O机械通气的基本模式控制通气(CV）呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时辅助通气(AV)依靠患者的吸气努力触发呼吸机实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低或气流的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量或吸气压力输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成。适用于呼吸中枢驱动正常的患者，如COPD急性发作、重症哮喘等。辅助控制通气（ACV)是辅助通气和控制通气两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预设频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预设的潮气量及通气频率进行正压通气。当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预设频率进行通气，即AV。ACV常作为ICU机械通气患者初始模式，然后根据患者病情进行调整。同步间歇指令呼吸（SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用持续气道内正压(CPAP)在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功。在脱机前使用压力支持通气(PSV)是患者在自主呼吸的前提下，当患者触发吸气时，呼吸机以预设压力释放出气流，患者每次吸气都能接受一定水平的压力支持，属部分通气支持模式主要用于撤机过渡机械通气患者的护理病情观察1.呼吸功能观察呼吸节律、呼吸深度、有无呼吸困难、人机对抗等。2、循环功能机械通气可使胸腔内压升高回心血量减少，可出现低血压、心律失常、尿量减少等。3、意识若意识障碍程度加重应考虑呼吸机支持是否得当或患者病情发生变化，应及时告知医生。4、血气分析根据患者病情严密监测，若治疗无效血气分析结果显示无改善或继续恶化。5、体温观察气道分泌物量、色、性状，评估肺部感染变化情况，若体温异常改变，应及时报告医生。6、其他机械通气患者上消化道出血发生率为6%-30%心理护理1.焦虑与恐惧主要由于患者对机械通气的不了解、沟通交流障碍和撤机等有关。因此机械通气前以及撤机前应和患者及家属充分沟通消除患者顾虑。2.缺乏安全感主要原因有担心呼吸机出故障，担心痰液阻塞气道，担心医护人员不能及时发现病情变化，担心管道脱落等。因此应加强巡视，关心、体贴患者，及时发现患者不适并给与相应处理。人工气道的护理人工气道主要包括气管插管和气管切开置管。护理重点包括：1.人工气道固定2.气管内吸痰3.人工气道湿化人工气道的固定：气管插管气管插管患者应严密观察导管固定情况，每班记录导管深度，妥善固定，防止导管移位。使用胶布固定导管的患者应注意保护面部皮肤。气管切开气管切开患者应妥善固定，松紧度以通过一根手指为宜。观察切口处皮肤有无炎性红、肿和分泌物。观察导管固定带与颈项皮肤的接触处有无皮肤损伤。气管插管的深度：距隆凸2-3cm经口：22+/-2cm经鼻：27+/-2cm注意观察气管插管的深度防止脱落和插管过深气管插管脱出的处理：脱出较少（10cm以内），气囊放气后重新插入脱出大于较长（超过10cm），请医生重新插管气管插管气囊管理护理重点：1.推荐使用高容量低张力气囊导管，2.采用最小闭合容积法或最小漏气技术进行气囊注气。3.气囊压力正常范围25~30cmH2O4.定时检查气囊压力，及时调整。气管内吸痰：目的：保持气道通畅，减少感染发生吸痰指征：1.气管导管内看见明显分泌物2.频繁或持续呛咳3.听诊肺部有痰鸣音4.突发呼吸困难，血氧饱和度下降。吸引压力：适宜的负压为150～200mmHg。注意事项：吸痰前、后高浓度吸氧每次吸痰时间15s吸痰管直径不应查过导管内经的1／2人工气道湿化目的：稀释痰液，保持气道通畅，减少感染发生。注意事项：1.湿化瓶内需加入无菌蒸馏水，不能加入生理盐水或其他药液2.理想的气道湿化状态是吸入气体温度达37℃，相对湿度达100%镇静：目的：减轻患者紧张、焦虑，减少人机对抗，减少患者氧耗对象：紧张、焦虑，不配合的患者缺点：咳嗽反射减弱镇静的程度：不宜镇静过深，以能唤醒为度。控制呼吸道感染1防止误吸采取正确的卧位。病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素。病情许可应给予抬高床头，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头30～45°以避免误吸。口咽部寄生菌误吸是机械通气病人合并下呼吸道感染最主要的感染源。2加强口腔护理注意口腔清洁，口腔护理2～3次/天，根据口腔ｐＨ值选用口腔清洗液。有报道，应用通气机24ｈ内88%的吸气管路被来自病人咽部的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。3严格无菌技术操作吸痰管一次性使用，冲洗吸痰管用的无菌贮水容器要准备两个，分别供气管内和口咽部使用，避免交叉感染，以减少呼吸机相关肺炎的危险。在使用蒸气加温湿化过程中，湿化器贮罐内的无菌蒸馏水、要每天更换保持无菌。呼吸机管路连接的积水杯所收集的冷凝水应及时清除，防止进入湿化器或呼吸道中。呼吸机管道、接头应每周更换、消毒1次。用紫外线进行空气消毒2次/天，保持室内空气新鲜，尽量减少探视。做好呼吸机的清洁消毒工作减少感染机会。常见并发症及处理机械通气使用得当可改善患者氧合，缓解低氧血症，减少呼吸做功，防止呼吸机疲劳。使用不当会带来一些并发症，危及患者生命。常见并发症包括：人工气道相关并发症和机械通气本身引起的并发症人工气道相关并发症1.脱管与导管固定不佳和牵拉等有关，出现脱管应紧急处理，保持呼吸道通畅，应用简易呼吸器通气和供氧，必要时重新插管。2.气管堵塞由痰栓、异物、导管扭曲、气囊脱出嵌顿导管口、导管远端开口嵌顿于气管隆嵴、脱管等引起，表现为呼吸困难甚至窒息。出现气管堵塞应针对原因及时处理，如调整人工气道位置，抽出气囊气体、实验性插入吸痰管等。如气道梗阻仍不缓解，应立即拔出气管导管，重新建立人工气道。人工气道相关并发症3.气道损伤与插管时机械性损伤、气道内吸痰、气道腐蚀、导管压迫气管和气囊压迫气管黏膜有关，表现为出血、肉芽增生、气管食管瘘等。为避免气道损伤，插管前应选择合适的导管，插管时动作轻柔，带管过程保持导管中立位，合理吸痰，做好气囊护理。机械通气本身引起的并发症1.呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织造成的损伤或使已损伤的肺组织进一步加重，包括气压伤、容积伤、萎缩伤和生物伤，临床表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵膈气肿、心包积气、气胸和肺水肿。处理：机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmh2o，以避免气压伤和容积伤，同时设定合适的PEEP，以防止萎缩伤。出现张力性气胸应立即行胸腔闭式引流。机械通气本身引起的并发症2.呼吸机相关性肺炎指机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎。与口咽部分泌物和胃肠道内容物反流误吸密切相关，高危因素包括高龄、急慢性肺部疾病、格拉斯哥评分9分、长时间机械通气、过度镇静、平卧位等。预防措施：(1)半卧位，床头抬高30°-45°。(2)避免镇静时间过长或程度过深。(3)避免口咽部和胃内容物反流入口腔误吸。(4)规范使用呼吸机管路，不同患者间必须更换管路，长期待机患者定时更换。(5)做好口腔护理。(6)尽早撤机呼吸机的撤离撤机指征：1.导致机械通气的病因好转或祛除。2.氧和指标：氧合指数PaO2/FiO2150-200，PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤40%-50%,PH≥7.253.血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化临床上没有显著的低血压4.有自主呼吸和较强的咳嗽能力撤机方法1.直接撤机：适用于原心肺功能好，支持时间短的患者。2.呼吸模式过渡：适用于原心肺功能较差，支持时间较长的患者，通过改变呼吸支持模式和参数逐步过渡撤机。3.间接撤机：在脱机间隙使用氧气管给氧，逐渐延长脱机时间，宜在白天进行。撤机实施选择充分休息后的上午进行。撤机后严密观察病情变化，包括呼吸情况、心率、血压、血氧饱和度等，及时发现不耐受撤机指征并进行相应处理。不能耐受撤机指征出现以下情况应立即恢复通气：1.呼吸频率＞30次/分2.血压升高或降低超过20mmHg，心率增快或减慢超过20次/分3.PaO2＜60mmHg，PaCO2＞55mmHg4.出现烦躁、出汗或尿量进行性减少呼吸机依赖及护理呼吸机依赖指机械通气患者使用呼吸机通气支持的实际时间，超过根据患者病情所预期的通气支持时间的一种状况，患者至少有一次撤机失败。原因：1.生理因素：气体交换降低、通气负荷增加、通气需求增加、通气驱动力降低、呼吸机疲劳等2.心理因素：缺乏动机和信心及精神错乱等机械通气常见报警原因及处理呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因处理方法气道压下限①通气回路脱接;②气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折;③胸肺顺应性降低;④人机对抗;⑤叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限①气道漏气;②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限①自主呼吸增强;②报警限调节不适当适当降低机械通气量;调整报警限气道温度过高①湿化器内液体过少;②体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理呼吸机的维护1.定期保养呼吸机每工作5000小时，由工程师进行保养及检测，建立保养及维修档案。2.使用前检测（1）电源检测：有无漏电，接触不良（2）气密性检测：检查呼吸机回路有无漏气（3）设置项目检测：检查呼吸机模式及参数是否准确设置（4）报警系统检测：使用模肺检查报警系统性能是否完好（5）检测系统检测：检测呼吸机的呼吸频率、气道压力