整形保乳术

HeadSubtitle整形保乳手术——乳腺外科个体化治疗的新方向OncoplasticBreastConservingSurgery—NewDirectionofIndividualTreatmentofBreastSurgery肿瘤外科李金平主任医师2016年7月22日整形保乳技术的概念整形保乳是乳腺外科最新的一种手术理念，它是将整形外科的思路与技巧巧妙融入到保乳手术中，它不同于传统的保乳，不是切除肿物后直接缝合腺体，也不是乳房再造，不需要切除整个乳房，也无需提供大范围的供区组织或假体。原本不能保乳或利用传统保乳手术方法致外形欠佳的患者，通过整形保乳技术能够做到安全切除肿块，同时保证了外形美观，与乳房再造相比，整形保乳手术创伤较小，并发症发生率更低，术后恢复快。狭义：象限切除+乳房局部组织或腺体的重排广义：保乳、全乳切除+组织（皮）瓣、植入物+对称性乳房成型保乳手术的目的•完整切除肿瘤，保证足够切缘•保留乳房自然的形状和外观•同时满足上述两条标准极具挑战性保乳手术的目标•保乳手术的影响因素–切除乳腺组织的量•绝对量•相对量（位置和大小）•最影响乳房外观的乳腺肿块切部位–内上象限–下方乳房乳腺肿块切除术后的乳房畸形乳腺肿瘤整形•保乳手术切缘充分而不影响乳房自然外观•乳腺癌局部广泛切除后即刻结合整形外科技术乳房塑形乳房重建阶梯LevelIII/IV:全乳切除术后重建LevelII:切除皮肤和腺体组织的乳腺整形LevelI:乳腺双平面广泛分离后腺体重修复单纯肿块切除乳腺肿瘤整形需要考虑的问题？•相关因素…–切除组织量–肿瘤位置–腺体密度患者选择标准1)切除组织量•影响术后乳腺外观的最重要的因素–当切除乳腺组织体积超过20%时，术后乳房畸形发生率显著升高2)肿瘤位置•位于内上象限和下方的肿瘤发生术后乳房畸形的几率最高患者选择标准3)腺体密度•临床评估和影像学评估–钼靶:BI-RADS密度分级1.脂肪为主（Fatty）2.散在纤维腺体（Scatteredfibroglandular）3.密度不均匀（Heterogenouslydense）4.致密型（Extremelydense）低密度(脂肪为主)散在纤维腺体密度不均匀密度致密型肿瘤整形术常规准备术前•双侧乳房的对称性（特别是计划进行levelII类手术的患者）–可能需要双侧对称重建（balancingprocedure）•乳头乳晕复合体游离（超过50%）导致乳头感觉丧失手术日•患者端坐标记(levelII类手术)•以双侧乳为手术区域消毒铺巾•术中体位（可行半卧位）肿瘤整形LevelI类技术•乳腺切除平面广泛游离（包括乳头乳晕复合体下方）•肿瘤全层切除•广泛后间隙游离•当乳头乳晕复合体可能偏离中心位置时，需乳头乳晕中心化•不涉及皮肤切除病例–Ms.H•58岁,女性患者，来自中国•发现右乳肿块较长时间（？）•就诊原因:钼靶发现肿块区域出现新的可疑钙化灶•无乳腺癌高危因素•体格检查:–无腋窝淋巴结肿大–右乳外上象限饱满–1-2点位置可及一大小约3cm不规则肿块致密型乳腺Ms.H低密度（脂肪为主型）肿瘤整形LevelI乳头乳晕中心化（recentralization）病例–Ms.N•40岁，女性•就诊原因:右乳外下象限触及结节•既往史:无•药物史:口服避孕药（OCP）20年•吸烟史20packyears•家族史:无•初次月经：13/14岁,无生育史（G0P0）•体格检查:1.5cm可疑结节,腋窝（-）Ms.N病例:肿瘤整level1技术最终病理:–标本:横径3.8cm，纵径3.3cm，前后径1.7cm，重12.2g,–浸润性导管癌（大小为1.6cm）,Gd2–最近切缘，后方0.5mm–0/3前哨淋巴结–ER/PR（+），Her2（-）什么时候不选择肿瘤整形levelI？•广泛乳腺游离可能导致脂肪坏死–低密度乳腺–乳腺既往曾接受放射治疗–推荐有限分离范围的肿瘤直接切除–仍推荐乳腺修复后的乳腺按摩•低密度乳腺，以脂肪为主(BI-RADS1/2)广泛游离后脂肪坏死风险极高–可考虑尽量小范围的游离或使用肿瘤整形levelII类技术，不游离皮瓣（仅分离胸大肌平面）肿瘤整形外科levelI技术总结•肿瘤整形levelI技术是保乳技术的延伸•乳腺外科医生的基本技能•避免乳腺肿块切除术后乳房外观改变•评估乳腺的腺体密度能避免脂肪坏死和乳房畸形肿瘤整形levelII类技术•基于缩乳技术–“治疗性乳房整形”•广泛皮肤切除和乳房改造•乳房变小，变圆，变高1-3点位置病灶•Raquet乳房整形术能在大量切除乳腺组织时避免乳头乳晕复合体的牵拉移位病例:Ms.C•61岁女性•就诊原因：自觉右乳外侧区域性增厚•既往史:高血压,子宫切除术•初次月经:12岁•无生育史,无激素替代治疗病例:Ms.CB超检查结果:•9-10点位置之间，距乳头3cm，探及一大小为3cm的不规则低回声组织Core针活检:•DCIS,Gd.II-III，伴粉刺样坏死和微钙化灶病例:Ms.C•标本大小：横径8.5cm，纵径5.5cm,重71g•1.2cm化生性浸润癌,三阴性–无血管淋巴管浸润•6.3cmDCIS,Gd3伴粉刺样坏死•切缘:–上极9mm,下极15mm,内侧5mm,外侧1.5mm•淋巴结:0/1术后1年，4.7cmDCIS，GradeIII，切缘阴性.标本：横径7cm，纵径7cm，重82g病灶位于11-1点位置病灶位于11-1点位置•病灶靠近乳头乳晕复合体–双环法–蝙蝠翼手术•病灶远离乳头乳晕复合体–下蒂瓣乳房整形术病灶位于11-1点位置病例:Ms.T•60岁，女性，以新发右乳头凹陷就诊•既往体健,无乳腺癌高危因素•体格检查:–未及淋巴结肿大–双臂上抬时右乳头凹陷–右乳2点位置不规则肿块，大小约2cm，距乳头3cm病例:Ms.T病例:Ms.T•标本:横径9cm,纵径6cm，重117g•HighgradeDCIS8.5cm•切缘阴性(内侧切缘局部1mm)•术后辅助放疗+瘤床加量照射内下象限肿瘤内下象限肿瘤病例:Ms.R•70岁,退休产科护士•就诊原因:发现左乳肿块•既往史:高血压•激素替代治疗3年,无家族史•体检:未及淋巴结肿大,左乳8点位置可及一大小约2.5cm质软肿块•2年前行末次钼靶检查病例:Ms.R•超声引导下活检+clip标记–浸润性导管癌–ER100%阳性–PR85%阳性–Her2阴性病例:Ms.R病例:Ms.R•病理结果:–多灶性浸润性导管癌–最大直径2.8cm,4个较小病灶大小约1-2mm–广泛淋巴血管浸润–0/2前哨淋巴结–最近切缘4.5mm–标本大小:86g,横径7.5cm,纵径5.3cm乳房下极病灶避免鸟喙样改变（bird’sbeak）肿瘤位于5-7点位置乳房肿块切除术计划制定肿瘤整形level1技术OPSI肿瘤整形levelII技术OPSII切除体积20%,腺体样乳房切除体积20-50%低腺体密度（以脂肪为主）肿瘤整形技术--标本更大，切缘阳性率更低，肿瘤预后相同LoksenA.etal.Ameta-analysiscomparingbreastconservationtherapyalonetotheoncoplastictechnique.AnnPlastSurg2014;72:145-149.3165接受肿瘤整形技术治疗患者svs5494接受保乳手术治疗患者肿瘤整形技术是否影响瘤床放疗？相关问题:–疤痕位置不反应实际瘤床位置–乳腺修复可减少或消除积液–瘤床位置可因移至另外象限解决办法:–使用3个或更多clips以帮助确定放疗靶区–将Clips置于切缘的内侧，外侧，上缘，下缘和后方(SchaverianMVetal.Useofboostradiotherapyinoncoplasticbreastconservingsurgery:Asystematicreview.EurJSurgOnc2013;39:1179-85.)肿瘤整形技术在肿瘤学评估上是安全的！总结•肿瘤整形可以扩大保乳手术适应症•避免乳腺肿块切除术后乳房外观的改变•把握好大切口和小乳房之间的平衡，使乳房的外观更加自然•评估乳腺的腺体密度能避免脂肪坏死和乳房外观改变总结•肿瘤整形外科技术可用于肿瘤较大时，仍能保持切缘阴性•短期随访结果显示，患者预后无差异（需要长期随访结果）•肿瘤切除后瘤床标记有助于靶向放疗计划的制定