臂丛神经损伤诊治进展

臂丛损伤诊治进展臂丛损伤诊治进展徐建光顾玉东复旦大学附属华山医院前前言言•交通事故•工业伤•生活伤•------上肢功能部分或全部丧失“麻痹”前前言言17681768年年SmellieSmellie产瘫产瘫18741874年年FlpubertFlpubert成人臂丛损伤成人臂丛损伤18751875年年ErbErb上干损伤上干损伤18851885年年KlumpkeKlumpke下干损伤下干损伤18861886年年ThorbumThorbum手术修复手术修复19661966年年巴黎圆桌会议结论悲观巴黎圆桌会议结论悲观前前言言基础基础显微外科技术显微外科技术电生理诊断电生理诊断麻醉学麻醉学临床临床诊断诊断:SEPNAP:SEPNAP检测检测术中电生理应用术中电生理应用治疗治疗::显微外科修复显微外科修复多组神经移位多组神经移位内镜技术应用内镜技术应用神经粘合剂应用神经粘合剂应用臂丛损伤诊治水平不断提高臂丛损伤诊治水平不断提高臂丛神经的解剖臂丛神经的解剖C5C6C7C8T1上干中干下干前股后股外侧束后束内侧束肌皮.N尺.N桡.N腋.N正中.NC5:C5:神经纤维数神经纤维数:7000:7000--3300033000FF主要组成主要组成::腋神经腋神经肩胛上神经肩胛上神经三角肌三角肌((肩外展肩外展))冈上下肌冈上下肌((肩上举肩上举,,肩外展启动肩外展启动))FF参与组成参与组成::肌皮神经肌皮神经((喙肱肌喙肱肌))桡神经桡神经((肱桡肌肱桡肌))正中神经正中神经((旋前圆肌旋前圆肌))肩胛背神经肩胛背神经((提肩胛肌提肩胛肌))后股后束C5腋神经C6:C6:神经纤维数神经纤维数:14227:14227--3903639036FF主要组成主要组成::肌皮神经肌皮神经肱二头肌肱二头肌((肘屈曲肘屈曲))FF参与组成参与组成::腋神经腋神经((小圆肌小圆肌))桡神经桡神经((旋后肌旋后肌;;肱三头外侧头肱三头外侧头;;桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌))正中神经正中神经((桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌))胸前外侧神经胸前外侧神经((胸大肌锁骨头胸大肌锁骨头))外侧束C6肌皮神经C5+C6C5+C6上干上干腋腋++肌皮肌皮肩外展肩外展++肘屈曲肘屈曲C7:C7:神经纤维数神经纤维数:18095:18095--4057640576FF主要组成主要组成::桡神经桡神经肱三头肌长头肱三头肌长头((伸肘伸肘))桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌((伸腕伸腕))伸指总肌伸指总肌((伸指伸指))FF参与组成参与组成::肌皮神经肌皮神经((肱肌肱肌))正中神经正中神经((屈指浅肌屈指浅肌))尺神经尺神经((尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌))胸背神经胸背神经((背阔肌背阔肌))中干C7后股桡神经C7C7肱三头肌肱三头肌背阔肌背阔肌伸指总肌伸指总肌尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌C8:C8:神经纤维数神经纤维数:14636:14636--4124641246FF主要组成主要组成::正中神经正中神经((掌长肌掌长肌屈拇长肌屈拇长肌屈指深肌屈指深肌))FF参与组成参与组成::桡神经桡神经((尺侧伸腕肌尺侧伸腕肌伸拇长肌伸拇长肌))尺神经尺神经((指深屈肌指深屈肌))胸前内侧神经胸前内侧神经((胸大肌胸肋部胸大肌胸肋部))肩胛下神经肩胛下神经((肩胛下肌肩胛下肌))C8下干正中神经T1:T1:神经纤维数神经纤维数:12102:12102--3560035600FF主要组成主要组成::尺神经尺神经手内部肌手内部肌((对掌对指对掌对指,,伸指间关节伸指间关节))FF参与组成参与组成::桡神经桡神经((示示,,小指固有伸肌小指固有伸肌))正中神经正中神经((旋前方肌旋前方肌,,大鱼际桡侧半大鱼际桡侧半))臂内侧皮神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经T1下干尺神经C8+T1C8+T1下干下干正中正中++尺尺指屈曲指屈曲++指伸直指伸直++拇对掌对指拇对掌对指肩关节肩关节上举上举::岗上肌岗上肌(C5)(C5)岗下肌岗下肌(C5)(C5)外展外展::三角肌三角肌(C5(C5、、6)6)肘关节肘关节伸肘伸肘::肱三头肌肱三头肌(C6(C6、、7)7)屈肘屈肘::肱二头肌肱二头肌(C5(C5、、6)6)腕关节腕关节背伸背伸::桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌(C5(C5、、6)6)桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌(C7)(C7)尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌(C8T1)(C8T1)掌屈掌屈::桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌(C5(C5、、6)6)尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌(C7)(C7)掌长肌掌长肌(C8T1)(C8T1)指关节指关节拇指腕掌关节拇指腕掌关节拇对掌拇对掌对指对指正中神经正中神经尺神经尺神经(C8T1)(C8T1)指关节指关节掌指关节掌指关节伸直伸直::桡神经桡神经(C8)(C8)屈曲屈曲::尺神经尺神经(T1)(T1)指关节指关节指间关节指间关节伸直伸直::尺神经尺神经(T1)(T1)屈曲屈曲::正中神经正中神经(C8)(C8)臂丛解剖规律性臂丛解剖规律性C5C5腋神经腋神经三角肌三角肌肩外展肩外展C6C6肌皮神经肌皮神经肱二头肌肱二头肌肘屈曲肘屈曲C7C7桡神经桡神经伸肌群伸肌群肩肘腕伸肩肘腕伸C8C8正中神经正中神经屈肌群屈肌群腕指屈腕指屈T1T1尺神经尺神经手内肌手内肌拇对掌指伸直拇对掌指伸直华山大道华山大道一一..有无臂丛损伤有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤五大神经中任何两支同时损伤((非切割伤非切割伤))臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断二二..锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上下部臂丛损伤的鉴别FF锁骨上部臂丛锁骨上部臂丛==根根干部干部FF锁骨下部臂丛锁骨下部臂丛==束束枝部枝部FF锁骨部臂丛锁骨部臂丛==股部股部臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断FF胸大肌正常胸大肌正常::外侧束以下病变外侧束以下病变((锁骨下部锁骨下部))FF胸大肌异常胸大肌异常::外侧束以上病变外侧束以上病变((锁骨上部锁骨上部))臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断FF背阔肌正常背阔肌正常::后束以下病变后束以下病变((锁骨下部锁骨下部))FF背阔肌异常背阔肌异常::后束以上病变后束以上病变((锁骨上部锁骨上部))臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断三三..根干与束支的定位根干与束支的定位::五大五大神经组合诊断神经组合诊断FF腋腋++肌皮肌皮--------上干上干FF腋腋++桡桡--------后束后束FF肌皮肌皮++正中正中--------外侧束外侧束FF正中正中++尺尺--------内侧束内侧束下干下干臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断四四..臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别节前节前节后节后创伤程度创伤程度严重严重,,常并常并较轻较轻多发骨折多发骨折昏迷史昏迷史有有无无疼痛疼痛剧烈剧烈不痛不痛斜方肌萎缩斜方肌萎缩明显明显((--))耸肩受限耸肩受限有有((--))HornerHorner’’ss征征剧烈剧烈((--))NAPNAP存在存在消失消失SEPSEP消失消失消失消失臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断四四..臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别节前节前节后节后特殊检查特殊检查脊髓造影脊髓造影袖口表现袖口表现((--))轴突反射轴突反射存在存在((--))组织胺反应组织胺反应三联表现三联表现((--))术时情况术时情况神经连续性神经连续性不存在不存在存在存在椎孔附近椎孔附近空虚感空虚感残存神经根残存神经根锁骨神经肿块锁骨神经肿块常见常见少见少见神经根形态神经根形态圆球神经节圆球神经节近端呈瘤状近端呈瘤状双瓣型双瓣型远端扁平远端扁平单瓣型单瓣型倒钩型倒钩型臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断臂丛损伤诊断程序性臂丛损伤诊断程序性FF有无臂丛损伤有无臂丛损伤--------二大神经组合二大神经组合FF锁骨上下损伤区别锁骨上下损伤区别--------二块肌肉检测二块肌肉检测((胸大肌胸大肌,,背阔肌背阔肌))FF节前节前,,节后鉴别节后鉴别--------二个体征的检查二个体征的检查((耸肩耸肩,Horner,Horner征征))FF节后损伤程度的判定节后损伤程度的判定--------临床与肌电的配合临床与肌电的配合（部分、完全）（部分、完全）颈颈5,65,6根性撕脱伤根性撕脱伤((或称上干根性撕脱伤或称上干根性撕脱伤))FF病史特征病史特征::往往有肩部对撞性暴力往往有肩部对撞性暴力FF肩上举肩上举,,屈肘功能丧失屈肘功能丧失FF颈颈55、、66神经支配区感觉消失神经支配区感觉消失FF临床检查临床检查::斜方肌萎缩斜方肌萎缩,,耸肩功能受限耸肩功能受限臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类C7C8T1中干下干撕脱颈颈88胸胸11根性撕脱伤根性撕脱伤((或称下干根性撕脱伤或称下干根性撕脱伤))FF病史特征病史特征::往往有上肢向远侧牵拉伤暴力往往有上肢向远侧牵拉伤暴力FF拇指对掌拇指对掌,,对指对指,,手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能FF手及前臂尺侧感觉消失手及前臂尺侧感觉消失FF临床检查临床检查:Horner:Horner氏征阳性氏征阳性臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类C5C6C7上干中干撕脱全臂丛根性撕脱伤即颈全臂丛根性撕脱伤即颈5~5~胸胸11全部撕脱全部撕脱FF病史特征病史特征::上肢遭受对撞或牵拉暴力较大上肢遭受对撞或牵拉暴力较大,,持续持续时间较长时间较长,,部分病例有昏迷史部分病例有昏迷史FF上肢除臂内侧感觉存在外余均消失上肢除臂内侧感觉存在外余均消失FF临床检查临床检查::有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类上干中干下干全撕脱华山哈佛搂华山哈佛搂臂丛神经损伤的治疗臂丛神经损伤的治疗FF病程病程＜＜3M3M（（节后）节后）病程在病程在3~63~6个月个月（产瘫）（产瘫）FF体征、症状进行性好转体征、症状进行性好转FFMNCVMNCV、、SNAPSNAP出现出现臂丛损伤的治疗臂丛损伤的治疗保守治疗保守治疗指指征征FF神经营养药物神经营养药物FFVitB1,B6,B12,VitB1,B6,B12,地巴唑地巴唑,,弥可弥可保保,,神肌冲剂神肌冲剂FF神经肌电刺激仪神经肌电刺激仪FF肢体主动与被动的功能肢体主动与被动的功能训练训练方方法法FF开放性损伤开放性损伤FF节前损伤节前损伤FF合并腋动脉损伤合并腋动脉损伤FF保守治疗无效保守治疗无效手术指征手术指征FF胸前内侧神经胸前内侧神经胸前外侧神经胸前外侧神经FF部分正中、尺神经部分正中、尺神经FF同侧同侧C7C7修复肌皮神经修复肌皮神经臂丛损伤治疗的发展臂丛损伤治疗的发展治疗治疗::节前损伤的显微外科修复节前损伤的显微外科修复11、丛内神经移位、丛内神经移位尺神经（尺神经（1/61/6～～1/101/10束组）束组）肌皮神经肌皮神经副神经副神经肩胛上神经肩胛上神经膈神经损伤膈神经损伤下干正常下干正常颈颈55、、66、（、（77）根性撕脱伤）根性撕脱伤术前照片术后功能肌皮神经肱肌支肌皮神经肱肌支正中神经正中神经主干后主干后1/31/3束组（屈指肌束组）束组（屈指肌束组）指征指征：：病程长短均可适用病程长短均可适用屈指肌未纤维化者屈指肌未纤维化者颈颈88胸胸11根性撕脱伤根性撕脱伤术后功能恢复术中神经移位吻合FF膈神经损伤膈神经损伤FF单纯上干损伤单纯上干损伤FF单纯下干损伤单纯下干损伤同侧颈同侧颈77神经移位术神经移位术手术指征手术指征FF颈颈77中干全部或保留前股前外侧中干全部或保留前股前外侧手术方式手术方式颈颈77神经神经上干上干副神经副神经肩胛上神经肩胛上神经指征指征：：膈神经损伤膈神经损伤背阔肌背阔肌330022岁岁6060岁岁颈颈55、、66根性撕脱伤根性撕脱伤上图为术前情况下图为术后功能情况同侧同侧CC77下干下干指征指征::膈神经或肋间神经病变膈神经或肋间神经病变背阔肌肌力背阔肌肌力33°°病程短病程短11颈颈