机械通气_有创、实施、护理讲义

机械通气（MechanicVentilation,MV）四川大学华西医院ICU薛欣盛——有创通气的实施和护理无创通气的优点无创通气基本不增加气道阻力和呼吸功，人机同步更好。避免了人工气道对呼吸道粘膜的损伤，使患者维持一定的自主活动能力和咳痰能力。可在保持呼吸肌充分休息的基础上，防止呼吸机依赖和呼吸肌废用性萎缩，减少医院内交叉感染的机会，缩短机械通气时间和住院时间，减少医疗费用和护理工作时间。无创通气技术的进展呼吸机同步性的改善和功能的增加：反应时间和漏气补偿面罩密闭性和舒适性的改善和固定方法的改良无创通气的缺点及并发症面罩漏气：与固定程度和气道峰压直接相关。在兼顾舒适度的基础上可适当增加固定带的拉力、降低通气压力或潮气量。面部压迫性损伤：主要与面罩对面部的压力和面罩材料有关。应尽量控制气垫压力，间断应用呼吸机。胃胀气和吸入性肺炎：取决于通气压力和患者的依从性。概述机械通气的基本概念有创通气的适应症及禁忌症有创通气的设置和调节有创通气与自主呼吸的协调有创通气的撤离有创通气的并发症及处理机械通气的基本概念1.触发机制：时间、压力、流量2.调节因素：流速（吸气峰流速、流速波形）压力3.切换方式：容量、压力、流量、时间4.基线压力水平：CPAP/PEEP呼吸模式触发机制调节因素切换方式A/CMV压力/流量时间流速容量/压力/流量SIMV压力/流量时间流速容量/压力PCV压力/流量压力时间PSV压力/流量压力流量有创通气的适应症凡是通气不足/和氧合欠佳，VT正常的1/3，呼吸频率30bpm，吸氧后PaO2≤7.98Kpa（60mmHg）及PaCO2≥7.98Kpa，氧合指数PaO2/FiO2≤200者均可行机械通气。1.气体交换障碍–①ARDS：–②心力衰竭、肺水肿；–③各种肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、限制性肺疾病、重症哮喘、严重肺部感染机械通气的适应症2.呼吸机械活动障碍中枢神经系统疾病（脑干病变），神经肌肉疾病，脊柱或胸部畸形等骨骼肌肉疾病3.外科疾病及术后呼吸支持–①严重肺部外伤，多发肋骨骨折和连枷胸，复合外伤引起的呼吸功能不全。–②体外循环，胸腔手术和上腹部手术后呼吸功能不全。–③休克、大量输血输液及重症胰腺炎引起的呼吸功能不全。重症肌无力及胸腺手术后的肌无力危象机械通气的禁忌证（相对）大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭（正压通气引起血凝块等下移，引起阻塞性肺不张）。严重循环衰竭、血容量不足。未经处理的气胸。心肌梗塞继发呼吸衰竭（早先不用机械通气，现可采用低正压通气或高频通气）。支气管胸膜瘘。肺大泡（必要时可采用低正压通气，不用PEEP等）。呼吸道传染病（如结核）。大量胸腔积液。常见通气模式的选择应根据不同的疾病和疾病的不同阶段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否为可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的选择恰当的通气模式和参数。模式选择：–完全呼吸支持模式：容量或压力控制/辅助–部分呼吸支持模式：同步间隙指令通气、压力支持原则：尽可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；减少胸内正压对血流动力学的影响；避免发生肺损伤。常见通气模式模式定义特点缺点A/CMV以CMV的预设频率作为备用频率的辅助通气当吸气压力不能触发，或触发频率低于备用频率时呼吸机以备用频率取代如预设参数不当，可致通气过度SIMV呼吸机按照指令间歇提供正压通气，间歇期间患者完全自主呼吸降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和对呼吸机依赖，利于撤机自主呼吸时机器不提供通气辅助，需克服呼吸机回路阻力进行PCV呼吸机以预设的压力、吸气时间、频率提供通气支持气道压力较低，利于不易充盈的肺泡充气，改善V/Q比例；可与其他模式合用。同步性较好潮气量随肺顺应性和气道阻力而变化，须监测以免通气不足PSV患者吸气时，呼吸机提供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率预置压力水平支持水平需恰当以保证通气量，自主呼吸或肺功能不稳定者不宜单独使用CPAP自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期气道正压增加功能残气量，增加肺泡内压，改善V/Q比例失调降低血压和心输出量，呼吸机不提供呼吸辅助功机械通气的设置和调节常用参数：以维持大致正常的血气值为目标。即PaO260mmHg或PaCO255mmHg，pH7.35～7.45–潮气量：容量限制型8～12ml/kg；压力限制型：取决于预设压力水平、气道阻力、病人肺胸顺应性。–通气量：6～10L/Min,潮气量呼吸频率(正常12～18次/分)–吸呼比:1:1.5～2。（吸气流速/吸气时间）–吸氧浓度FiO2≤0.4，–呼气末正压机械通气的监测吸气峰压/呼出潮气量：肺顺应性和气道阻力发生变化时，峰压/呼出潮气量也随着改变。观察呼吸频率和呼气潮气量：有无呼吸肌疲劳征象（是否有呼吸频率增快l0次/min、自主潮气量5ml/kg、矛盾呼吸等）。舒适程度：是否出现过于用力触发，人机对抗现象。机械通气的护理人工气道的护理呼吸机及管道护理心理护理VERYIMPORTANT！呼吸机及管道护理保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～35℃。保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换。每日更换湿化罐过滤纸及冲洗呼吸机上的过滤网。呼吸机管道和人工气道加接延长管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。心理护理呼吸机通气支持的病人，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题。部分病人在呼吸机治疗过程中又出现呼吸机心理依赖问题。重视病人的心理问题，让病人熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，鼓励病人主动加强自主呼吸，争取早日脱机。机械通气治疗效果的观察通气良好通气不足神志稳定且逐渐好转逐渐恶化末稍循环甲床红润，循环良好有紫绀现象，或面部潮红血压、脉搏稳定波动明显胸廓起伏平稳起伏不明显或呼吸困难,“三凹征”血气分析正常PaCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV正常降低人机协调协调不协调或出现对抗呼吸机报警处理原则如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！！处理报警最重要的一条原则是:在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报警的原因或检修呼吸机。常见原因处理气道压低限通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足接好管道；套囊适量充气或更换导管气道压高限呼吸道分泌物增加、胸肺顺应性降低；通气管道、气管插管打折、导管移位；人机对抗；叹息通气时吸痰；调整导管位置调整报警上限；药物对症处理TV或MV低限气道漏气；自主呼吸减弱；机械辅助通气量不足；对因处理；增加通气量或兴奋呼吸TV或MV高限自主呼吸增强；报警限调节不适当适当降低通气量；调整报警限吸入氧浓度气源故障；调节FiO2不当；氧电池故障对因处理气源报督压缩空气压力下降对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理气道温度过高湿化器内液体过少；体温过高加适当蒸馏水；对症处理呼吸机常见报警的原因和处理机械通气的撤离一旦具备了撤机的条件，应尽早撤机，要避免过早停机。撤机应具备的条件：1呼吸衰竭的原因：神经肌肉疾病的基础病变已恢复2机械通气的并发症(如呼吸机相关肺炎、上消化道出血等)已得到有效控制。3心血管状态稳定(无休克、心衰和严重心律失常)4自主呼吸能力已能负担通气的需要：平静自主呼吸时，胸腹矛盾运动基本消失，呼吸频率25～30次/分，VT5ml/kg，5血气和电解质酸碱指标大致正常。weaning撤机失败血压：收缩压改变20mmHg或舒张压改变10mmHg脉搏：110次/分，或增加20次/分以上呼吸：30～35次/分，或增加10次/分以上，胸腹呼吸不协调，矛盾呼吸潮气量：250～300ml（成人）出现严重的心律失常或心电图改变。PaO28.0kPa(60mmHg)或PaCO27.3kPa(55mmHg)。pH7.25～7.30。对COPD须酌情降低标准。患者烦躁不安、惊恐、大汗、严重呼吸困难或神志改变。机械通气并发症（一）人工气道的并发症–1．插管过深或移位→单侧通气→肺不张或缺氧，听诊和高压报警可提示。–2．插管阻塞：痰液干结或阻塞，管道、气管插管打折。须注意湿化及雾化功能是否得当、工作否；切开者应每天更换内导管。–3．气囊压迫气管粘膜所致糜烂、溃疡、出血；肉芽形成，瘢痕等，可致气管狭窄。–4．插管脱出：注意避免过分牵拉。偶有病人自行拔管发生。气管切开小于24小时的病人应警惕，再置管时注意避免形成假道或出血，造成窒息。机械通气并发症（二）通气不足和通气过度–通气不足：参数设置不当–通气过度：参数设置不当或自主呼吸驱动↑（三）低血压–使用正压通气或PEEP时肺的跨肺压和胸内压↑，回心血量减少，继而使CO↓，BP↓。–低血压与PEEP的高低和持续时间有关，与，预防应注意选择适当的“最佳PEEP”机械通气并发症（四）呼吸机相关性肺损伤–常以气胸、纵隔气肿、皮下气肿等形式出现。尤其是在COPD、支气管哮喘、ARDS，易发生气压伤。–如发现患者突然大汗、烦躁不安、呼吸急促，缺氧加重甚至气管移位、颈静脉怒张、血压降低等时，听诊呼吸音减弱。需立即胸腔穿刺、闭式引流，并照胸片，以明确诊断机械通气并发症（五）“呼吸机相关性肺炎”–是长期机械通气的常见并发症，治疗困难。–危险因素包括:人工气道及吸痰，湿化、雾化装置的应用；分泌物排出不畅；局部和全身的免疫防御功能减弱；全身营养状况减退；广谱抗生素的不合理应用等。–预防：充分引流分泌物，适当的肺部理疗。吸痰要严格无菌操作，可采用封闭式吸痰法；采用合理的气道湿化方法；使用无菌吸痰管和液体，每日更换吸引管和吸痰瓶。充分引流声门下分泌物。应加强病室和呼吸管道消毒，尽量减少病室内不必要人员流动。如有条件，可安装空气净化设备，任何操作前后需进行有效的洗手。以避免交叉感染