机械通气基础

机械通气基础—危重医学科葛慧青2011-6学习内容呼吸机基本工作原理常用呼吸机模式介绍呼吸机基本参数设置呼吸力学及波形分析呼吸机报警原因及处理学习内容呼吸机基本工作原理常用呼吸机模式介绍呼吸机基本参数设置呼吸力学及波形分析呼吸机报警原因及处理常用呼吸机PB840Evita4ServoiVisionEngströmarestation单环路有创呼吸机双环呼吸机基本结构单环呼吸机基本结构Flowtransducer&exhalationvalvedriveconnectionPatientcircuitFlowtransducer&exhalationvalvedriveconnection.ExhalationValve无创呼吸机-Vision学习内容呼吸机基本工作原理呼吸机基本参数设置呼吸力学及波形分析呼吸机报警原因及处理区别触发吸气吸呼切换吸气吸呼切换吸气CMVA/CSIMVPSVSpontNoPS一个呼吸周期呼气结束开始吸气（trigger)压力、时间、流量、容积吸气期limit(压力、时间、流量、容积)吸气结束开始吐气Cycling(压力、时间、流量、容积呼气相吸气触发(trigger)•呼吸机触发–时间触发(Time-trigger)–手控触发(manualbreath)•病人触发–压力触发(PressureTriggering)–流量触发(Flowtrigger)–容积触发(VolumeTriggering)–自动跟踪(Auto-Traksensitivity)–其他：气管压、食道压、NAVA吸气触发(trigger)-病人触发•Pressuretrigger期间，吸气阀和吐气阀都是关闭的。病人的吸气做功较大。•Flowtrigger时，吸气阀、吐气阀均开放，触发更灵敏PEEPi对触发的影响无创通气的触发问题•容量触发（EPAP到IPAP）•形状信号（EPAP到IPAP、IPAP到EPAP）•自主呼气阈值（IPAP到EPAP）容量触发（EPAP到IPAP）容量触发阈值为累计吸气量超过漏气基线6cc（Vision）以上当病人自主努力吸入累计气量超过基线以上6cc时，IPAP即被触发：容量触发阈值=Vleak基线以上6cc气量形状信号（EPAP到IPAP、IPAP到EPAP）自主呼气阈值（IPAP到EPAP）吸气期-吸气气流的输送容量？压力？时间？恒流？变流？吸呼气切换(压力、时间、流量、容积)DependentonCL&RawFlow(L/m)Pressure(cmH2O)PresetPeakFlowVCV-CMVTimetriggered,Flowlimited,VolumemodeVentilationWhatcycle?吸呼气切换(压力、时间、流量、容积)FlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time-CycledSetPClevelPCV-CMVTimeTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilationDependentonCL、Raw&p.VCV-A/CPCV-A/CCL或病人需求减少CL或病人需求增加恢复VT(500ml)VT(600ml)PTARGETPTARGETPTARGETVT(500ml)restoredResultingVt(500ml)FlowPressureInspExhVT(400ml)双重模式中的目标通气目标容量(500ml)VTPRVC-A/C双重目标模式的目标•压力,容量•尽量降低气道压力•保证病人所需要的潮气量VCV-SIMVVCV-SIMV+PSVFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-CycledPCV-SIMV+PSVPSVNewmodeofventilation•肺保护性机械通气,通气/血流—APRV,BiLEVEL,HFV•保证通气(Dualmode):–Dualcontrolwithinabreath:VAPS,PA–Dualcontrolbreath-to-breath•Flowcycle:VS,VPS•Timecycle:PRVC,VPC,APV•改善人机协调，减少WOB—NAVA,PAV•促进撤机?—NAVA,MVV,VS,ATC•保持病人一定的自主呼吸运动•Guidelineforsedatives@ICU(ACCM)–CritCareMed,2002;30(1):119•有利于改善通气/血流比•对呼吸机的具体要求(AmJRespirCritCareMed2001)–良好的吸气触发–良好的压力上升速度–良好的吸气终止–良好的呼气终止保持人-机同步NPPV的模式学习内容呼吸机基本工作原理常用呼吸机模式介绍呼吸力学及波形分析呼吸机报警原因及处理呼吸机参数设置的基本步骤测试呼吸机，以确保呼吸机无故障设定呼吸频率确定通气模式设定潮气量/通气压力调整吸气流速、吸呼比及气流模式设置吸入氧浓度设置触发灵敏度连接病人确定PEEP水平严密观察病人的病情变化及时处理和调整报警参数设置•呼吸机管道连接•呼吸机自检•连接电源、气源•开机确认呼吸机工作正常测试呼吸机，以确保呼吸机无故障•关键：对各种模式的了解•原则：选择自己熟悉的呼吸机模式•注意：根据监测进行调整各种模式都有其优缺点确定通气模式•常规潮气量设定为6－10ml/kg体重•潮气量过高可能引起容积伤•ARDS时，应用较小的潮气量(6－8ml/kg)•保持气道平台压不超过30～35cmH2O设定潮气量/通气压力VT/IBW-MaleVT/IBW-Female6ml/kg8ml/kght-cm6ml/kg8ml/kg300400150273364314418155287382328437158301401341455160314419355474163328438369492165342456383510168356474397529170370493410547173383511424566175397539438584178411548452602180425566466621182439585479639185452603493658188466622507676191480640521694193494658535713196508677548731198521695IBWm=((Ht.-60)x2.3)+50maleor45.5female•呼吸频率（RR）：一般为12～20次/分；•与VT相配合，以保证一定的每分通气量；•根据原发病而定–阻塞性肺疾病，如COPD，慢频率通气有利于呼气；–限制性通气障碍，如ARDS等的疾病，较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；•根据自主呼吸能力而定：如SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。设定呼吸频率•Flow：容控通气，根据病人需求调节吸气流速，选择合适的流速波形•I:E：吸呼比，呼气时间包含两次呼吸的间隙时间•吸气末平台时间不作为常规设置，需监测平台压时，设置时间为一次呼吸周期的10%~20%•COPD病人，原则缩短吸气时间，以利于呼气完全•ARDS病人，可适当延长吸气时间，利于气体分布调整吸气流速、吸呼比及气流模式•气管插管初期，初始设置，70%~100%，保证氧合•随后根据SpO2及时调整，FiO250%以下相对安全设置吸入氧浓度•触发灵敏度：在避免误触发的前提下，从病人吸气开始到呼吸机开始送气的间隔时间越短越好。–流速触发：1～3L/min–压力触发：-0.5～-2cmH2O设置触发灵敏度•常用PEEP为5-20cmH２O•肺泡复张•阻止肺泡和小气道在呼气时关闭–功能残气量–改善肺顺应性–对抗内源性PEEP•减少肺水肺泡内重新分布到肺血管外•减少氧弥散距离，增进氧合确定PEEP水平•PEEP滴定：–ARDS病人：逐渐增加PEEP水平（2cmH2O/次），直到氧合最佳、顺应性改善、血流动力学稳定等–COPD病人：逐渐增加PEEP水平，目标呼气支气流改善、吸气触发较前改善等OR确定PEEP水平确定PEEP水平报警参数设置根据呼吸机波形分析等监测，及时评估，及时调整。严密观察病人的病情变化及时处理和调整学习内容呼吸机基本工作原理常用呼吸机模式介绍呼吸机基本参数设置呼吸机报警原因及处理呼吸机波形•Flow-TimeCurve•Pressure-TimeCurve•Volume-TimeCurve•Pressure-VolumeLoop•FlowVolumeLoopFlow-TimeCurvesVolumePressureFlowLPM90500.0-50-100-14001234756InspirationExpirationVolumePressureFlowLPM90500.0-50-100-14001234756Flow-TimeCurvesInspiratoryHold(Pause)Pressure-TimeCurveVolumePressureFlowcmH2O403525105.001234756152030SquareFlowPatternInspirationExpirationDeceleratingFlowPatternVolumePressureFlowcmH2O403525105.001234756152030Pressure-TimeCurveInspirationExpirationPressureControlVentilationVCVwithDeceleratingFlowPatternAAVolume-TimeCurveVolumePressureFlowmL4003001500001234756100200250350450InspirationExpirationPressure-VolumeLoopml0700800-5.010203040cmH2O100200300400500500600VolumePressurePressure-VolumeLoopml0700800-5.010203040cmH2O100200300400500500600InspirationExpirationPressureVolumeLoopml0700800-5.010203040cmH2O100200300400500500600ExpirationInspirationFlow-VolumeLoopLPM-70-50050700300400500mlFlowVolumeFlow-VolumeLoop-NormalLPM-70-5005070-5.010203040mlPEFRPIFRVTInspirationExpiration常见异常波形Auto-PEEPVolumePressureFlowLPM90500.0-50-100-14001234756TransitionfromexpirationtoinspirationoccursbeforeexpiratoryflowreturnstozeroAuto-PEEPChangesinResistanceVolumePressureFlowLPM90500.0-50-100-14001234756InitialflowislimitedexhalationisprolongedFlowisimprovedexhalationisshorterPCV-InspiratoryTimeVolumePressureFlowLPM90500.0-50-100-14001234756LostVtI-Time.7secondsI-Time1.2secondsFlowAsynchronyVolumePressureFlowcmH2O403525105.001234756152030FlowStarvationPCV-InspiratoryTimeVol