机械通气模式及参数

机械通气模式及参数北京丰台右安门医院神经内科胡永强[e-mail]机械通气的适应证•任何原因引起的缺氧、二氧化碳潴留均是机械通气的指征机械通气的生理学指标•1呼吸急促f30次/分、过慢5次/分•2面罩吸氧PaO260mmHg•3氧合指数300•氧合指数PaO2/FiO2正常值400-500•FiO2=【21+氧流量（升/分）×4】/100呼吸机参数分类•呼吸控制参数此类参数使用前必须设置好通气方式、潮气量、吸呼比、氧浓度、吸气流量、流量波形、吸气压力水平•选择参数此类参数选择性使用PEEP(呼气末正压)、压力支持•报警参数此类参数使用前必须设置好•气道压力上下限、每分呼出气量上下限、窒息报警设置步骤•第一步确定通气方式•第二步根据通气方式设置相应的3类参数VELA呼吸机美国鸟牌第四代呼吸机主机湿化器移动支架报警消除报警静音屏幕冻结手动通气雾化锁定吸气保持呼气保持纯氧确认锁定取消触摸屏参数旋钮预设模式模式触摸按钮对话框各种通气模式的定义及其特点机械呼吸类型可分为三类：指令（控制）、辅助和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助和自主呼吸的理想结合和不同组合机械通气模式指令通气(C)同步指令通气、有支持的自主呼吸（A/C）完全自主呼吸（S）患者的呼吸功呼吸机的呼吸功控制通气（ControlledVentilationCV）•CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。辅助通气（AssistedVentilationAV）•AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。•正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1~3L/min。辅助—控制通气（Assist-controlVentilationA-CV）•A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。•当呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV时。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。•CV和A/C的差别：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。同步间歇指令通气（SIMV）•临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。同步间歇指令通气（SIMV）•自主呼吸的f和VT由病人控制，间隔一定的时间（可调）行同步IPPV（间歇正压通气）。若在等待触发期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV（间歇正压通气），这样无人机对抗。总分钟通气量等于机械MV（分钟通气量）+自主呼吸MV（分钟通气量）。间歇正压通气(IPPV)•控制呼吸（ControlledVentilation）不论病人自主呼吸状况如何，呼吸机按照预设的参数给予通气，比如全麻控制呼吸病人或深昏迷病人的通气。此类病人的自主呼吸必须得到有效的抑制。SIMV和IMV的区别•在于机械通气是否由病人自主呼吸触发。由于SIMV大大减少了人机对抗，故其应用远较IMV普遍，因而临床上极少采用IMV模式，也很少有呼吸机有IMV的模式。SIMV优点由于自主呼吸和IPPV结合，可保证病人有效通气。临床上根据病人的自主VT、f和MV变化，适当调节SIMV的频率和VT，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤机前的必用手段。在缺乏血气检测的情况下，PaCO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，减少了发生通气不足或过度的机会。SIMV用途•呼吸衰竭早期病人易接受SIMV，无人机对抗。•和CPAP同用，治疗ARDS。•撤机前使用，适当减少SIMV的频率及潮气量，有利于锻炼呼吸肌功能。SIMV缺点•若病情恶化，自主呼吸突然停止时可出现同期不足或缺氧。在使用SIMV时，最好将分钟通气量报警下限调在SIMV分钟通气量之上、能维持病人需要之处，以便及早发现通气不足，及时处理。•由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸功消耗。若应用不当会导致呼吸肌疲劳。压力调节容量控制（PressureRegulatedVolumeControl，PRVC）•呼吸机能够连续测定胸-肺顺应性和压力容积关系，通过微电脑的计算，以尽可能低的气道压力来保证预设潮气量/分钟通气量的基本完成。PRVC优势整合容量控制VC预设潮气量，保证通气效率压力控制PC控制气道峰压，减少肺损伤PRVC模式集合了两种通气模式的优点PRVC模式的临床优势•◆迅速准确的压力调节，最多3次呼吸即可完成目标潮气量的准确输送•◆始终在安全的气道压力范围内进行通气，最大程度的减少肺损伤•◆动态监测气道阻力及顺应性的改变，精准调节压力，保证通气效率•◆吸气流速为递减波，让病人更加舒适，提供更好的人机关系压力支持通气（PSV）•由患者的自主吸气努力触发呼吸机提供一恒定的预设气道正压，直至吸气结束，以帮助患者克服气道阻力和胸肺弹性阻力，减少呼吸功，达到通气支持的目的。持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP）•在患者进行自主呼吸的过程中，呼吸机在吸气期通过按需活瓣方式或/和持续恒流系统（Flow-by）提供一个超过自主吸气气流的高速气流，在呼气期则通过呼气活瓣系统予呼出气流一定阻力，从而使气道压力在整个呼吸周期中始终高于大气压。定义•在患者进行自主呼吸的过程中，呼吸机在吸气期通过按需活瓣方式或/和持续恒流系统（Flow-by）提供一个超过自主吸气气流的高速气流，在呼气期则通过呼气活瓣系统予呼出气流一定阻力，从而使气道压力在整个呼吸周期中始终高于大气压。设置步骤•第一步确定通气方式•第二步根据通气方式设置相应的3类参数常用的机械通气控制参数（可调）•潮气量：6-8-12ml/kg•呼吸频率：成人12-20次/分；限制性呼吸障碍病人，应设置较高频率，降低潮气量。•峰值流速：20-40L/min•吸入氧浓度：30%-60%之间，维持血氧饱和度90以上。长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒，在急救中如果需要在60%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时。•触发灵敏度：流量触发1-3l/min;压力触发-0.5～-1.5cmH2O•吸气时间：根据呼吸周期调整。周期=60/bpm。机械通气的常用参数•吸呼比：1：1.5-2。吸气时间较长，可提高平均气道压，改善氧合；呼气时间过短可至内源性peep,加重对循环的干扰，增加气压伤的风险•分钟通气量：潮气量×频率•气道峰压：20-45容量控制A/C容量控制A/C•控制通气与辅助通气的结合–当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气–当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气–保证患者最基本的每分通气量•每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同–每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致–降低呼吸功耗–导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生辅助/控制通气模式设置的参数•吸气触发–流量、压力或时间触发•吸气过程–定容型•潮气量、流量、流量波形、吸气时间等–定压型•吸气压力、吸气时间•呼气切换–时间、容量辅助/控制通气模式的应用1.中枢或外周驱动能力很差者2.为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗3.需过度通气者，如闭合性颅脑损伤容量控制SIMV同步间歇指令通气（SIMV）•间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同•指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）•间歇指令通气之间为自主呼吸–增加氧耗–增加呼吸功同步间歇指令通气（SIMV）模式设置的参数•吸气触发–流量、压力或时间触发•吸气过程–定容型•潮气量、流量、流量波形、吸气时间等–定压型•吸气压力、吸气时间•呼气切换–时间、容量•触发窗触发时间窗一般：呼吸周期的前25%；Drager:固定5秒SIMV模式的应用•应用于撤机阶段–逐渐降低指令通气频率•常与压力支持通气（PSV）合用–克服自主呼吸的阻力PRVCSIMV模式持续气道内正压压力支持通气CPAPPSV持续气道内正压通气（CPAP）•最简单的自主呼吸模式•其作用类似于PEEP•无通气辅助功能压力支持通气（PSV）•自主通气模式–自主呼吸参与整个通气过程–病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率–人机协调性优于其它模式–利于呼吸肌肉功能的恢复•潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变压力支持通气（PSV=ASB）模式设置的参数•吸气触发–流量或压力触发•吸气过程–吸气压力•呼气切换–流量切换CPAPPSV模式的应用1.具有一定的自主呼吸能，呼吸中枢驱动稳定者2.可应用于撤机阶段3.逐渐减低压力支持水平机械通气的选择参数•呼气末气道正压(positiveexpiratoryendpressurePEEP)作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比减少分流量有提高血氧分压的效果使用PEEP时胸腔内压增加,增加心脏负荷。常用范围5--19cmH2O•压力支持：在指令通气触发窗外触发呼吸机时，吸气相得到正压气流的支持--增加潮气量。呼吸机报警上下限的设置！上限下限压力30~40cmH2OPEEP-2~3cmH2O容量V实测+200~300mlV实测-200~300ml呼吸频率35次/分6~8次/分分钟通气量MV实测+2~4L/minMV实测-2~4L/min窒息通气报警20~30s呼吸机报警的分级•三级报警–第一等级，可以立即危及生命的报警；–第二等级，可能危及生命的报警；–第三等级，不危及生命但需医护人员注意或警惕的报警。•第一等级报警设置为连续的尖叫声报警•第二、三等级的报警为断续的、声音柔和的报警•谢•谢