下颈椎骨折脱位的处理.精讲

下颈椎骨折脱位的处理周方北京大学第三医院骨科100083脊髓损伤的描述残疾：丧失日常生活能力截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍脊髓休克：损伤平面以下感觉,运动与反射(深浅反射)全失,肌张力低下损。伤平面以下出现肛门反射,或阴茎海绵体反射,或腱反射,是休克恢复的最早表现不全瘫：损伤平面以下感觉,运动部分丧失完全瘫：损伤平面以下感觉,运动完全丧失发生率颈椎外伤占整个脊柱外伤的50％以上所有钝性创伤的2％～6％10年近400例－北医三院十大错误1.误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗2.错过早期激素治疗时机3.鞍区感觉及括约肌功能未查4.因做MR及CT而未能快速复位5.X－RAY检查不充分，范围不够6.脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖7.漏诊其他部位的脊柱损伤8.卧硬板床时间过长，翻身不及时9.颅骨牵引用于颅骨骨折的病人10.颅骨牵引用于牵张型损伤早期处理吸氧：面罩吸氧，浓度40％PaO2100，PaCO2＜45气管插管：PaO2／PaCO2＜0.75抗休克治疗，血压＞90/60mmHg*治疗错误可导致肺水肿、ARDS!药物治疗:继发性脊髓损伤8～72h1.甲强龙：首次剂量30mg／kg，15分钟＜3hrs,5.4mg／kg／hr×24hrs,＞3hrs＜8hrs,5.4mg／kg／hr×48hrs,2.GM-1:＜72hrs,100mg／d×18～32d影像学检查32117例创伤／740例颈椎外伤／34例漏诊／10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线检查不充分及读片错误创伤病人颈椎拍片指征有神经损害症状及体征颈部疼痛其他部位严重外伤服用酒精、毒麻药品精神病人意识丧失影像学检查（MR)术前常规检查,可决定手术方式间盘或韧带损伤脊髓信号改变无骨折脱位型颈脊髓损伤颈胸段骨折脱位复位－目的降低手术复杂程度，稳定脊柱，防止神经损害加重，改善神经功能复位－时机脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟复位不全损伤－6小时内复位最佳脊髓恢复时间－伤后3－6小时2小时内复位可显著改善脊髓功能复位－床旁快速牵引复位重量5kg＋2.5kg×脱位节段,每次增加2.5kg,间隔半小时拍片至完全复位总重量一般为20～25kg,最多可达65kg或体重的70%病人痛苦、恐惧复位时间长,重量大成功率低23%(Rorabeck)-47%(北医三院)复位－全麻下牵引复位起始重量5kg，每次增加2.5kg,，间隔5分钟透视至完全复位重量5－16kg需要麻醉、C－arm及神经电生理监测时间短、重量轻，无痛苦恐惧感成功率高97％（北医三院）复位后可立即施行手术脊柱外伤的治疗目的防止在检查和治疗过程中加重损伤迅速判断已知和潜在的脊柱损伤为脊髓恢复创造最佳条件维持脊柱力线减少脊柱活动度的丢失保持脊柱的稳定性创造良好的康复条件手术指征脊髓或神经根功能损害不稳定骨折不稳定评分前方结构损伤2后方结构损伤2椎体滑移≥3.5mm2成角≥11°2脊髓损伤2神经根损伤1椎间隙变窄1*大于5分=不稳定不稳定的判断椎体滑移≥3.5mm成角≥11°椎体高度丢失≥25％椎间盘损伤任何形式的脱位双侧关节突、椎板、椎弓骨折后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨折Ⅰ度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（－）Ⅱ度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤Ⅲ度：椎体压缩骨折伴纵裂Ⅳ度：椎体压缩骨折并向后移位＜3mmⅤ度：椎体压缩骨折并向后移位＞3mm，后方韧带结构损伤分类－垂直压缩（爆散）型骨折Ⅰ度：上或下终板骨折Ⅱ度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位Ⅲ度：爆散骨折，向椎管内移位分类－伸展压缩型骨折Ⅰ度：单侧椎弓骨折Ⅱ度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤Ⅲ度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位Ⅳ度：Ⅲ＋椎体部分前脱位Ⅴ度：Ⅲ＋椎体完全脱位分类－屈曲牵引型（脱位）骨折Ⅰ度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤Ⅱ度：单侧小关节脱位，椎体脱位＜50％Ⅲ度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈50％Ⅳ度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位分类－伸展牵引型骨折Ⅰ度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽Ⅱ度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位分类－侧方屈曲型骨折Ⅰ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位Ⅱ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离手术入路的选择1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤＋单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）2、后路：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突）3、前后联合入路：前方结构损伤＋后方双侧骨性结构损伤ASIA脊髓损伤神经功能评定标准的关键肌平面关键肌平面关键肌C5肱二头肌,肱肌L2髂腰肌C6桡侧腕伸肌L3股四头肌C7肱三头肌L4胫前肌C8指深屈肌L5趾长伸肌T1小指展肌S1-S2腓肠肌、比目鱼肌ASIA脊髓损伤分级A.骶段（S4、S5）无任何运动及感觉功能保留B.神经损伤平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感觉功能，但无任何运动功能C.神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级；D.神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级；E.感觉和运动功能正常。预后不全四肢瘫：47%恢复行走功能不全截瘫：76%恢复行走功能下肢运动评分＞30-恢复行走功能下肢运动评分＜30-行走费力，有时需轮椅下肢运动评分＜20-无行走功能脊髓受压程度、受伤速度与恢复1、完全性损伤脊髓功能基本无恢复2、脊髓压迫＞50％者预后差3、伤后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢复到3／44、儿童不完全脊髓损伤恢复较好预后－不完全脊髓损伤1、脊髓中央型损伤：最常见－上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人恢复括约肌功能，大部分明显恢复下肢功能，手的使用功能很少恢复，多发在老年人。2、半切损伤－预后最好，90％恢复括约肌功能及行走功能，单侧绞锁多见。3、前髓损伤－脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动完全消失，本体感觉存在；伤后24小时内如有神经功能（至少是感觉）部分恢复者预后较好，否则预后差。4、后髓损伤，深感觉消失，运动及浅感觉存在，残留行走困难，拍击步态。