中风康复-针灸先行

中风康复针灸先行荆州市中医医院王稼祥中风＝脑卒中是中医学对急性脑血管疾病的统称。它是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状的一类疾病。脑卒中年发病率：150/10万高病死率：第二高致残率：占75%急救与临床挽救患者生命控制病情发展运动障碍：75％功能障碍言语障碍：25％吞咽障碍：33％康复服务综合康复方法认知障碍：56％Multidisciplinaryrehabilitationconcept综合康复理念（医疗机构）综合康复措施心理治疗言语治疗物理治疗作业治疗传统康复方法康复工程围绕功能恢复人文关怀环境传统康复方法在中医理论指导下，于疾病早期介入，以保存、改善和恢复患者受疾病影响的身心功能，提高其生活质量为主要目的一系列传统治疗方法和措施，包括中医针灸、推拿、中药内外治法以及传统太极拳、八段锦等。祖国医学的针灸治疗对急性脑卒中的成效已得到广泛证实，由中国康复研究中心主持的国家“九五”科技攻关课题——“急性脑卒中早期康复的研究”得出答案：把中医针灸疗法和西医经典康复手段相结合，对促进患者的功能改善非常有利。针灸对患者是一种被动治疗，在患者病情稳定，生命体征平稳，无严重并发症时即可进行，同时针灸对患者血压和脉搏有双向良性调节作用。早期的针灸康复治疗是安全的，西医的康复训练受患者精神状态、理解能力、神经功能缺损程度及医嘱执行能力等因素影响，这也是脑损伤早期针灸治疗疗效好于康复训练的原因之一。临床研究证明：针灸能改善脑组织病灶周围细胞的缺血、缺氧状况，增强脑血流量，促进脑侧支循环的建立，提高脑组织的氧分压，改善病灶周围组织的营养，起到活血化瘀的作用，促使部分“休克”神经细胞的恢复，加速脑组织损伤的修复。电针对局灶性脑缺血大鼠的神经缺损症状有明显改善促进作用，并可增加内源性神经干细胞的增殖、分化Figure1：NeurologicaldeficitscoresinthemodelandEAgroupsondays4,7,14and21aftercerebralischemicinjury(p0.05)Electroacupunctureimprovesneurologicaldeficitsandenhancesproliferationanddifferentiationofendogenousnervestemcellsinratswithfocalcerebralischemia.TaoJ,XueXH,ChenLD,YangSL,JiangM,GaoYL,WangXB.NeurolRes.2009May8.(影响因子1.68）国家自然基金资助项目BrdU/GFAP免疫荧光双标阳性细胞在缺血灶周围的表达BrdU/NeuN免疫荧光双标阳性细胞在纹状体区的表达急性期，约两周内，患肢呈弛缓性瘫痪。锥体束休克所致。约持续两周，可随意引起共同运动痉挛加重。第5周～3个月，以分离运动为主，能完成较难的功能活动，痉挛明显减轻阶段1阶段2阶段3阶段4阶段5阶段6两周后，始恢复，痉挛始现，无随意活动，以共同活动、联合反应为主Brunnstrom的6阶段理论－－偏瘫恢复的发展规律共同运动减弱，出现分离运动，痉挛开始减弱共同运动消失，痉挛基本消失，协调运动大致正常。软瘫期痉挛期表现为软瘫、肌力、肌张力低下采取促进患侧软弱无力肌群收缩的治疗方法，尽快提高肌力和肌张力软瘫的治疗应以发展肌力为重点偏瘫恢复中后期表现为硬瘫，以上肢屈肌和下肢伸肌共同运动模式为特征避开会加重痉挛肌群的肌力训练和治疗，纠正异常运动模式硬瘫的治疗应以协调肌群间肌张力的平衡为重点偏瘫恢复早期针灸临证思路针灸介入的时机大多数临床文献也认为,对于缺血性中风,早期的针灸介入能尽快促使血脉通畅,恢复血液供应,减少因缺血而致的脑神经组织的坏死。因此,针刺介入越早越好。而对于出血性中风的针灸介入时机,多数医生持谨慎态度,一般认为,在发病急性期处于抢救阶段时,针灸不宜立刻介入,在生命体征平稳后3～5天,针灸才可介入。针灸介入的时机古人云:“急则用针,缓则用药”。《针灸大成》也说:“凡中风跌到,卒暴昏沉,急以三棱针刺十二井穴。”可见古人主张脑卒中针灸早期治疗,因传统中医学并无出血性和缺血性中风之分,所以针灸治疗中风是不择时机的。我们认为,腧穴具有良好的双向调节作用,合理的治疗不会引发出血或进一步加重或再度出血,因此,针灸可以尽早介入,并不一定要因缺血性中风和出血性中风而有明显的区别对待,关键是要看患者发病时的生命体征是否平稳。针灸治疗方案体针针对中风发生的病机，石学敏院士认为：中风病的根本病机在于“肝风挟痰浊，瘀血上蒙脑窍，致窍闭神匿，神不导气”，创立了醒脑开窍针刺法。针刺治疗是要重视督脉穴位和心包经穴位的选用。针灸治疗方案体针针对中风发生的病机，石学敏院士认为：中风病的根本病机在于“肝风挟痰浊，瘀血上蒙脑窍，致窍闭神匿，神不导气”，创立了醒脑开窍针刺法。针刺治疗是要重视督脉穴位和心包经穴位的选用。针灸治疗方案体针治法：醒脑开窍滋补肝肾疏通经络主穴：内关、人中、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中风池、完骨、天柱内关：心包经穴，调理心气，活血行血，为脑神恢复提供物质基础－－气血。人中：督脉穴，督脉入络脑，可醒脑开窍。三阴交：足三阴交会穴，可滋补肝肾。极泉、尺泽、委中，疏通上下肢经络。风池、完骨、天柱，疏调头部气血，通脑络，补脑髓。针灸治疗方案体针操作方法内关：直刺1寸，行捻转泻法1－3分钟。针灸治疗方案体针操作方法人中：向鼻中隔方向斜刺0.2寸，将针向一个方向旋转360度，让肌纤维缠绕针身，然后作雀啄泻法10次，以眼球湿润或流泪为佳。针灸治疗方案体针操作方法三阴交：沿胫骨后缘与皮肤呈45度夹角进针1－1.5寸，行提插补法，以下肢抽动3次为佳。针灸治疗方案体针操作方法极泉：在原穴下1寸进针1－1.5寸，行提插泻法，使上肢抽动3次为佳。针灸治疗方案体针操作方法尺泽：直刺1寸，提插泻法，使上肢抽动3次为佳。针灸治疗方案体针操作方法委中：抬腿45度，直刺1寸，提插泻法，使下肢抽动3次为佳。针灸治疗方案体针操作方法风池、完骨、天柱：直刺1－1.5寸，行小幅度高频率捻转补法，以局部酸胀为度。针灸治疗方案体针假性延髓麻痹后吞咽困难：加翳风、廉泉、金津、玉液、咽后壁点刺。呃逆：天突、中脘、攒竹、内关，或扶突。手指握固：加合谷，手指麻木，加十宣点刺、八邪。小便不利、潴留或尿失禁：加中极、关元、曲骨、阴陵泉、秩边。颈项强痛：加风府、哑门、颈夹脊。便秘：外水道、外归来、丰隆、支沟。配穴针灸治疗方案体针睡眠倒错或失眠：上星、百会、四神聪、华佗夹脊或照海、申脉、印堂、百会、风府。足内翻：丘墟透照海。血管性痴呆：上星、百会、四神聪、风池、四白、太冲。配穴针灸治疗方案头针现代医学认为，大脑皮质功能定位对应的头皮区即是头针刺激区，可以治疗由该部大脑皮质受损所致的疾病。中医学认为，中风病在脑，十二经脉以及奇经八脉中的督脉、阳跷和阳维等经脉均与头部有联系，明代张介宾曰：“五脏六腑之精气，皆上于头。”针灸治疗方案头针顶颞前斜线（运动区）对应于大脑皮质中央前回，通过针刺顶颞前斜线治疗由大脑皮质中央前回病变引起的对侧肢体运动功能障碍，顶颞后斜线（感觉区）对应于大脑皮质中央后回，是对侧肢体的感觉中枢，通过针刺顶颞后斜线可治疗大脑皮质中央后回病变引起的对侧肢体感觉障碍。针灸治疗方案头针孙申田教授指出针刺头针是否能够取得疗效取决于刺激频率、刺激强度及刺激时间。因此头针针刺时必须达到一定的刺激量，手法要求捻转加提插，由徐到疾捻转速度在200r/min以上，连续3-5min，休息5min后，再重复刺激，一般施术3次，即[捻转提插速度（频率）+捻转提插时间]累积结果=刺激量，才能使其刺激信号通过高阻抗颅骨传入大脑，进而兴奋激活大脑神经细胞，方可获效。值得关注问题手功能的康复对于中风患者，手功能约70%恢复达不到可以实际使用的水平。因此，手功能康复处理是一个难题。由于手的动作精细，在大脑皮层功能定位中所占的比例较大，功能恢复的难度高，对手功能障碍的预防和治疗正确与否将直接影响上肢功能与日常生活活动能力的恢复。软瘫期治疗难点发病后不同时间手功能状态与康复预测手指屈伸运动可能的时间恢复程度预测发病当日几乎可全部恢复到正常发病后1个月以内大部分恢复正常手，少数辅助手发病后3个月以内部分恢复到辅助手，大部分为废用手3个月后仅部分可能全部为废用手手功能康复常用穴位《西文生物医学文献数据库》《中国中医药期刊文献数据库》《维普中文科技期刊数据库》中促进手功能恢复的常用穴位。穴位频率合谷15.8%手三里10.5%曲池10.5%肩髃10.5%后溪10.5%尺泽10.5%腕骨5.3%外关5.3%内关5.3%肩贞5.3%极泉5.3%臂臑5.3%足下垂脑卒中后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现之一，是制约步态及步行能力的重要因素。应充分重视足下垂的预防和治疗，视其为下肢运动功能康复的重点。软瘫期治疗难点足下垂针灸治疗选穴：足三里、昆仑、阳陵泉、太冲慎用：委中、承山有临床现象,缺科学依据电针(三角波)／FES:患侧踝关节背伸的运动效应(外翻＋背伸，避免内翻＋背伸)痉挛期针灸治疗针刺“避免刺激优势肌”原则上肢避开优势肌屈肌群，取位于伸肌群的患侧阳经腧穴（肩髃、手三里、外关、合谷、鱼际）；下肢避开优势肌伸肌群，取位于屈肌群的患侧阴经腧穴（三阴交、阴陵泉）痉挛肌之拮抗肌。针刺或电针都不宜强刺激。配合灸法，温热缓解痉挛。“瞬时电刺激”疗法治疗中风后软瘫荆州市中医医院针灸科课题中医针灸中的电针是针与电两种刺激相结合，刺激受损伤的神经和肌肉，使之产生被动收缩，促进肌肉的运动功能及神经再生。本科室结合多年临床经验，将电针时选用瞬间最强电流刺激软瘫肢体肌肉称为“瞬时电刺激治疗”。电针结合Brunnstrom偏瘫恢复原理，一般上肢屈肌先恢复，下肢伸肌先恢复。所以我们上肢选穴为“极泉、内关”，均在屈肌之上。下肢取穴为“环跳、委中”，均在伸肌之上。极泉穴属手少阴心经，深层有桡神经，尺神经，正中神经，前臂内侧皮神经，臂内侧皮神经等。内关穴属手厥阴心包经穴，浅层有前臂内侧皮神经，深层有正中神经。环跳穴属足少阳胆经穴，分布着臀下皮神经，臀下神经，深部为坐骨神经委中穴属足太阳膀胱经，分布有股后皮神经，深层有胫神经。针刺得气后，四个穴位均接通上海产G6805-2型电针治疗仪，上肢极泉和内关为一对正负极，下肢环跳和委中为一对正负极，选用连续波，瞬间将电流开到最大，患者肢体将瞬间弹起，1秒后迅速关闭，如此反复3次操作为一次治疗完成，每日上、下午各一次治疗，每周治疗6天，休息1天，4周后观察疗效。具体操作方法本科室采用此方法治疗45例患者并与常规针刺治疗44例患者疗效比较，结果如下：表1：2组患者肱二头肌肌张力改善情况比较[例(％)]组别例数显效有效无效总有效观察组4528(62.2)14(31.1)3(6.7)42(93.3)﹡对照组4420(45.5)15(34.1)9(20.4)35(79.5)注：与对照组比较﹡P0.05表2：2组患者股四头肌肌张力改善情况比较[例(％)]组别例数显效有效无效总有效观察组4529(64.4)14(31.2)2(4.4)43(95.6)﹡对照组4421(47.7)15(34.1)8(18.2)36(81.8)注：与对照组比较﹡P0.05表1、表2结果提示：治疗后2组患者肱二头肌、股四头肌肌张力改善情况比较，观察组总有效率为93.3％，明显优于对照组（P0.05）。表3：2组患者肱二头肌肌张力达到Ashworth量表II级所需时间比较组别例数时间观察组4510.15±4.36d﹡对照组4417.21±5.12d注：与对照组比较﹡P0.05表4：2组患者股四头肌肌张力达到Ashworth量表II级所需时间比较组别例数时间观察组4510.02±3.43d﹡对照组4416.86±4.23d注：与对照组比较﹡P0.05表3、表4提示：同时对2组患者经治疗后肌张力达到Ashworth量表II级所需时间比较，观察组平均(10.15±4.36)d，对照