机械通气课件（PPT47页)

机械通气无创呼吸机通气模式介绍及临床应用瑞思迈(中国)长沙厚德医疗器械有限公司刘铸2017.2.12机械通气的概念•机械通气：是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气的分类•根据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。有创机械通气•概念:指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。无创机械通气是相对于有创机械通气而言，指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气.6VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September•无创机械通气是指通过口罩、鼻罩或鼻面罩等相对无创方式与呼吸机相连或无须建立人工气道的方式而增加肺泡通气的一系列方法的总称。•具有创伤小、并发症少和使用方便等优点无创通气明显益处非创伤性感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管几率治疗时痛苦小，患者及家属易于接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间无创通气的临床治疗益处10VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September1)神志清楚，合作治疗(二氧化碳储留除外)2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)血流动力学稳定4)无影响使用鼻/面罩的面部损伤5)合适的鼻/面罩实行无创通气的基本条件－患者11VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September无创通气的禁忌症1)呼吸心跳停止2)自主呼吸微弱、昏迷3)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳）4)面部创伤/术后/畸形5)误吸的可能性极高6)不合作1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、无禁忌证者无创通气的适应证无创通气的实施准备1.病人教育：教育的内容主要有：①治疗的作用及目的②连接和拆除的方法③治疗过程中可能出现的各种感觉和症状，帮助病人正确区分吗正常和异常情况④治疗过程中可能出现的问题及相应措施⑤指导病人有规律地放松呼吸，一边与呼吸及协调⑥鼓励病人主动排痰并指导吐痰的方法⑦嘱咐病人（或家人）如出现不适应及时告诉医护人员2.连接方法的选择①协助病人摆好体位，选择好给氧的通路②选择适合病人脸型的罩并正确置于病人面部，鼓励病人扶持罩，用头戴将罩固定③调整好罩的位置和固定带的松紧度，使之佩戴舒适且漏气量最小。3.密切监测①病情监测：意识、生命体征、呼吸困难和呼吸窘迫的缓解情况、呼吸频率、脉搏血氧饱和度、血气分析、心电图、面罩舒适程度和对呼吸机设置的依从性。②通气参数的监测：包括潮气量、通气频率、吸气压力、呼气压力等参数的设置是否合适，是否有漏气以及人际同步性等。通气模式的选择•CPAP:持续气道正压通气模式有创通气的PEEP•S：自主呼吸模式约等于有创通气的PSV模式•ST：自主呼吸/时间控制约等于有创通气的PSV＋F模式•T：时间控制通气约等于有创通气的PCV模式•PAC:与ST的区别•iVAPS以肺泡通气量为目标智能化的压力支持容量保证CPAP:持续气道正压通气模式•CPAP双水平的EPAP有创呼吸机的PEEP•整个通气过程按照设定的目标压力水平工作•主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿•优点、缺点恒定目标治疗压力病人吸气S(自主呼吸模式):压力时间患者吸气触发S模式S模式T(时间控制通气)：•完全依据机器的设定值进行工作•使用的几率很小TTPAC(PressureAssistControl)模式•通气的开始可由呼吸机或患者触发，吸气时间、切换、呼气阶段均由呼吸机决定•类似有创的压力型辅助控制模式，或带触发功能的T模式iVAPS(intelligentVolumeAssuredPressureSupport)智能容量保证压力支持模式iVAPS通过自动调节压力支持和提供智能后备呼吸频率达到并维持目标肺泡通气。并保证舒适性和同步性。iVAPS–目标肺泡通气Va=分钟通气量-死腔量XRRVa反应了真实的通气量，排除了呼吸频率变化引起的过度通气或通气不足。输入的身高（或双臂伸展长度）确定了死腔量什么是IPAP(吸气相气道正压)?•IPAP代表吸气相输出的压力，是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力。•作用：IPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，产生的潮气量和分钟通气量越大，对CO2的排除和氧合作用越大。TTIPAP大小参数设置官方指南提示IPAP从4-8cmH2O开始调起，IPAP常用范围8-25cmH2O。IPAP应逐渐升高，使病人能够适应（尤其是首次接受无创通气的病人），直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平：①临床症状缓解，呼吸困难减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参与减少；②通气和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低；③没有出现明显的副作用如心血管系统抑制，血压下降、心率加快等。当IPAP超过25cmH2O时，可能导致胃肠胀气或其他副作用。注意：需不需要增大通气量有无肺大泡不同的疾病、不同的时期怎样调节IPAP?什么是EPAP(呼气相气道正压)?•EPAP是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送的低相压力。•作用：EPAP相当于PEEP。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，Ⅰ型呼衰）；恰当的EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的EPAP抑制心血管系统（心率加快，血压下降）；采用PEEPi的80%值的EPAP可以对抗内源性PEEP(COPD和哮喘患者）。TTEPAP大小中华医学会官方指南提示EPAP从2-4cmH2O开始调起，EPAP常用范围4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）可以达到4-12cmH2O。EPAP表示呼气相输出的压力和流速,该值越高，呼气相对面罩和管路里的CO2清除越干净，重复呼吸越少。一般EPAP达到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。怎样调节EPAP?在T模式（相当于压力控制通气）下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率，按照正常呼吸频率设定：12-20次/分。因为是控制通气模式。但是无创通气患者都存在自主呼吸，所以该模式很少使用。在S/T模式下，设定的呼吸频率为后备的频率，相当于A/C(辅助/控制）模式，后备呼吸频率为了保证最低通气需要。中华医学会重症医学分会指南建议10-20次/分，一般可设定为15次/分，可以根据该患者最低通气需要调整。MaxI:E（最大吸呼比）：其大小取决于最大吸气时间（TiMax）的和后备呼吸频率（RespiratoryRate）的设置。怎样调节呼吸频率?TiControlTM吸气时间窗控制技术TiMax:限定最大的吸气时间长度，保证了COPD患者（需要较长吸气时间）或出现大量的漏气时机器也能进行呼气切换TiMin:防止限制性疾病患者出现过早通气切换适于病情：重度呼吸肌无力、限制性通气、肺气体弥散功能较差。注意：COPD患者IPAPMin尽量设定为最小；怎样设定最长吸气时间（IPAPMax）和最短吸气时间（IPAPMin）限制方法一：根据自主呼吸频率和疾病类型，在表格中查出设定参考值方法二：也可以先将IPAPMax调大，IPAPMin调小，观测患者实际的吸气时间数值，用该数值加0.2－0.5秒作为IPAPMax，减去0.2秒作为IPAPMin注意：病人的呼吸频率和吸气时间会随病情发展发生改变，需要及时的进行新的设定IPAPMAX和IPAPMIN设定怎样调节上升斜率/上升时间?上升时间300ms上升时间150ms是指吸气开始后气道压力从EPAP水平上升到IPAP水平需要的时间。该数值越小（上升时间越短），呼吸机的供气流速越高。调节范围=Min，(90)–900ms，单位：ms=毫秒作用：主要是调节患者舒适度（同步性），或为特定病情（需要较高/较低供气流速）的治疗修改气道湿化的重要性：•纤毛运动削弱•增加排痰困难及缺氧•引起或加重炎症•降低肺的顺应性湿化不足气道湿化方法减少经口漏气多喝水使用加温湿化器根据患者需要调节合适的档位美国呼吸治疗协会（AARC）推荐吸入气体温度33±2℃吸入气体绝对湿度至少30mg/L氧气的连接•给氧方法不当或氧浓度低---一般选择在送气管路开口处供氧，比面罩给氧更有效•吸入氧浓度（FiO2）通常设置30-50%•用氧注意：从机器出气口侧口氧接头上氧，氧气湿化瓶中的水倒掉，流量大于普通氧疗无创正压通气参数常用参考值参数常用值潮气量6～12ml/kg呼吸频率12～20次/分吸气流量递减型、峰值为40~60L/分吸气时间0.8～1.2秒吸气压力10～25cmH2O呼气压力4～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用6～10cmH2O）观察人机是否同步不同步原因a、通气不当；b、呼吸道分泌物过多；c、疼痛；d、严重缺氧、二氧化碳潴留得到改善；e、肺不张、血气胸等；f、胃潴留或尿潴留。处理：a、做好解释，取得合作；b、镇静及肌松药使用；c、及时倾倒积水；d、适当加温湿化；e、监测湿化温度；•使用注意事项：•避免强求患者闭嘴呼吸张嘴呼吸是患者在通气阻力增加或通气动力不足情况下的代偿方式，可显著减少呼吸阻力。强求闭嘴、用鼻腔呼吸必然导致呼吸阻力的显著增加和对面（鼻）罩的不耐受，此时需要增加通气压力，一旦通气辅助足够，患者自然会闭嘴。•避免强求患者根据医生的指令呼吸现代呼吸机的同步性显著改善，在通气模式和参数皆合适的情况下，呼吸机会根据患者的需求自动、迅速的调节通气;若医护人员不断发出吸、呼气指令，反而更容易发生人机对抗。•减少漏气尽管现代的无创呼吸机有强大的漏气补偿功能，但漏气也会导致氧气的大量流失是Fio2下降，反而容易出现SaO2的下降。•选择适当的最低压力既要避免通气压力不足也要避免通气压力过大否则也会导致漏气量增加和SaO2的下降•患者的选择包括轻重度和数量的选择。对缺乏无创通气或呼吸机应用的操作者而言，选择太重的患者不合适选择太轻的患者依从性更差；而病情较重、有明显的呼吸肌疲劳的患者对辅助通气的需求高，依从性好，应首选。若操作者有熟练的操作技术和技巧，则可根据实际情况选择各种病情的患者。无论是家属还是患者都有较强的从众心理，一位或两位患者应用呼吸机的依从性差；而不少于三台呼吸机同时应用，形成一个群体后则操作容易得多。•监测要随访动脉血气和经皮SaO2监测，但更要重视临床表现、机械通气波形图的监测和影像学资料的观察，特别是临床表现。呼吸、心率增快，大汗、张口呼吸，辅助呼吸肌活动，三凹征阳性是呼吸阻力太大或通气不足的表现，更多情况下是呼吸机参数调节不当所致。呼吸机的常规保养与消毒1.环境温度、湿度适宜。2.电源插座牢靠不松动，高功率仪器不宜使用太多。3.电源要有稳压装置，电压不超过220V的±10%。4.防尘保洁，空气过滤网定期清洗（1次/周）5.加温湿化器不宜开得过大，调节输出气温28-23°C，随时补充湿化器内蒸馏水，每天耗水300-500ml。6.滤水杯内冷凝水及时倒掉。7.呼吸机管道脆、易折、易破、漏气，因此固定应牢。8.管道消毒按程序进行。9.机壳表面隔日用清洁软布沾清水擦拭。10.机器平移、防倒、定期通电、检修、整机功能测试。11.每次用后行性能及使用时间、人次登记，以便进行,成本效益分析。常见原因处理漏气管路面罩连接不正常/未选用标准面罩管路面罩连接是否紧密/选用标准面罩管道脱落机器传感器未感应到管路连接重新连接管路压力过低通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足接好管道；套囊适量充气或更换导管压力过高呼吸道分泌物增加、胸肺顺应性降低；通气管道、气管插管打折、导管移位；人机对抗；叹息通气时吸痰；调整导管位置调整报警上限；药物对症处理MV过低气道漏气；自主呼吸减弱；机械辅助通气量不足；对因处理；增加通气量或兴奋呼吸MV过高自主呼吸增强；报警限调节不适当适当降低通气量；调整报警限吸入氧浓度气