常见泌尿外科疾病的诊治张大宏

常见泌尿外科疾病的诊治浙江省人民医院泌尿一科泌尿腔镜中心张大宏泌尿系统常见疾病一、泌尿系感染二、泌尿系结石三、前列腺疾病一、泌尿系感染定义：又称尿路感染:是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症可有或无临床症状包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道常见致病菌G¯杆菌最常见80－90％，大肠杆菌最常见副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等。G＋菌5－10％主要为粪链球菌，葡萄球菌。特殊感染结核霉菌双球菌支原体、衣原体感染途径上行感染：肠道、生殖道寄生菌，尤其是大肠杆菌血行感染：金葡败血症，变形杆菌，绿脓杆菌，粪链球菌。淋巴感染：罕见机体内的防卫机能排尿可带走大部分细菌膀胱粘膜具有杀菌能力（分泌有机酸，IgA，吞噬）尿PH低：高浓度尿素，有机酸，过分低张及高张。膀胱粘膜分泌抗体男性前列腺液有抗G¯杆菌的作用分类按微生物：细菌性与真菌性按临床症状：无症状性有症状性有无解剖上的异常：简单性及复杂性按发生的次数：初发性与再发性按发生部位：上尿路感染与下尿路感染尿路感染的发病率我国人口普查：0.91%女性人群普查：2.05%35%的女性在一生中至少有一次发作可见于各种年龄易感因素尿路梗阻膀胱输尿管返流及尿路的畸形器械检查：导尿留滞导尿管，膀胱镜及逆行造影。代谢因素：慢性失钾，高尿酸，高血钙及酸碱失衡，糖尿病。妊娠其他诊断标准（1）1、正规清洁中段尿（尿停留在膀胱内4-8小时）细菌培养105/ml2、清洁中段尿沉渣（或有尿路感染症状者。）WBC10/HP1＋2可确诊若2缺少，则重复1，若细菌仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。诊断标准（2）3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数目不限）可确诊。4、清晨尿沉渣G染色1个/油镜，可确诊5、细菌在104－105/ml之间，重复后仍如此，结合临床症状亦可确诊。治疗感染人群药物疗程非复杂性膀胱炎年轻女性磺胺类、喹诺酮类3天膀胱炎糖尿病、反复发作、同上、头孢菌素及7天有症状者、65岁呋喃坦叮妊娠妇女阿莫西林、头孢菌7天素、磺胺类急性肾盂肾炎门诊女性喹诺酮类、头孢10－14天菌素、磺胺类住院病人同上，氨苄青霉素14天＋庆大霉素复杂性感染门诊病人喹诺酮类10－14天住院病人喹诺酮类、头孢菌14天素、氨苄＋庆大霉素无症状性细菌尿非妊娠妇女，一般不予治疗，因长期观察未见不良后果。妊娠妇女必须治疗，预防急性肾盂肾炎发生，必要时可长疗程低剂量抑菌治疗。学龄前儿童，要予治疗。老年人不予治疗，与寿命无关。尿路有复杂情况者，常不能根治，一般不予治疗。健康女性单纯性尿感抗感染治疗考虑行为因素：性交后排尿，改变避孕方式并不要求常规作尿路形态学检查频率＞＝３次／年或＞＝２次／月治愈，无需尿培养治疗方案是否绝经妇女考虑外用雌激素与性交无关与性交有关每天一次或每周三次抗生素治疗性交后一剂抗生素口服６月后停用如每年发作不超过２次，且不愿过多使用抗生素者，可在有症状时才开始用药症状再出现治愈否考虑延长疗程＞＝１年是发作时的治疗与单纯性尿感相同尿路刺激症状短疗程治疗随诊4－7天无症状有症状尿液检查及尿培养均阴性脓尿无菌尿菌尿伴/不伴脓尿观察，对症治疗衣原体加强治疗反复泌尿系感染有症状的急性发作短疗程治疗随诊4－7天有效无效有反复发作病史耐药菌感染敏感菌感染建议长疗程低短程敏感6周大剂量剂量预防治疗抗生素抗生素治疗有效无效疗效评估见效:疗程完成后,细菌尿(-)治愈:疗程完成后,细菌尿(-),并且停药1周和1月后仍(-)或为重新感染失败:疗程完成后仍细菌尿(+),或随访期内复发预防多饮水，多排尿。注意局部卫生。避免使用器械操作。性生活前后预防膀胱输尿管返流的患者，要养成“二次排尿”的习惯。二、泌尿系结石泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因尿路结石的形成机制结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因：部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。大部分结石病因不清楚。结石形成四种学说异质成核取向附生结石基质尿液晶体抑制物质减少分类发生的部位：上尿路结石：肾结石、输尿管结石下尿路结石：膀胱结石、尿道结石成分：草酸盐结石、磷酸盐结石、尿酸和尿酸盐结石、胱氨酸结石及黄嘌呤结石形成机制：代谢性结石和感染性结石流行病学因素年龄：20～50岁，两高峰年龄为30岁（男）和55岁（女）左右饮食与结石：动物蛋白↑、精制糖↑、纤维素↓→上尿路结石形成饮水、高温环境及活动大多数草酸钙结石病因不明磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关胱氨酸结石与遗传有关尿酸结石由尿酸代谢异常所致尿结石成分及其性质草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或棕色，X线片中分层，形成鹿角形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片不显示上尿路结石临床表现：与活动有关的血尿和疼痛其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关结石越小症状越明显疼痛特点UPJ或上段输尿管梗阻：疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。输尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。输尿管膀胱壁段或输尿管口处：膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛血尿（损伤粘膜）镜下血尿，可见血凝块肉眼血尿，更为常见结石合并感染尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤诊断病史：与活动有关的疼痛和血尿实验室检查：(1)尿常规检查：可有镜下血尿(2)尿细菌培养(3)酌情测定血钙、磷、肌酐、草酸含量等，了解代谢状况(4)肾功能测定影像学诊断KUB平片：95%显影，必要时左侧位片IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变有无充填缺损及其他畸形B超：初诊或补充检查CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRU：显示结石部位及积水情况输尿管肾镜检查以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗鉴别诊断胆囊炎、胆石症急性阑尾炎卵巢囊肿扭转治疗方案结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度（一）保守治疗适应征：结石直径小于0.6cm；结石表面光滑；结石以下尿路无梗阻；结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。排石方法观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量﹥2000ml以上昼夜均匀双氯芬酸钠栓剂纳肛口服α受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂1受体阻滞剂作用于1受体舒张尿道及前列腺部平滑肌舒张膀胱颈平滑肌舒张输尿管特别是输尿管下段平滑肌松弛结石排除通路各部分的平滑肌有效排石α受体阻滞剂促进排石作用机制中医中药溶石疗法适度运动肾绞痛治疗非甾体类镇痛抗炎药物：扶他林，消炎痛阿片类镇痛药：哌替啶，曲马多等解痉药：阿托品，黄体酮，硝苯地平，哈乐等针刺，耳针等(二)体外冲击波碎石(ESWL)X线、B超定位结石﹤2.0cm结石以下尿路无梗阻次数：﹤3次间隔：10—14天（三）手术治疗经皮肾镜输尿管镜、输尿管软镜腹腔镜开放手术下尿路结石膀胱结石尿道结石膀胱结石临床表现：排尿中断；疼痛，放射至阴茎头和远端尿道；排尿困难；膀胱刺激症诊断：X线；B超；膀胱镜检；直肠指诊治疗：经膀胱镜碎石耻骨上膀胱切开取石术尿道结石典型表现：急性尿潴留伴会阴剧痛亦可排尿困难，点滴排尿诊断：扪诊、直肠指诊、B超和X线检查治疗：位于舟状窝→挤出前端尿道→钩取或钳出后尿道→推入膀胱三、前列腺疾病前列腺炎良性前列腺增生前列腺癌前列腺炎发病率：前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为5%~8.8%（Moon等，1997）。Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，其中50%为新发病例。前列腺炎传统分类急性细菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）前列腺炎(proststitis)慢性细菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)NIH前列腺炎分类系统(1995年)类型名称特征Ⅰ急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症Ⅱ慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象ⅢA炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCⅢB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ无症状炎性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis评价90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。病因学急性细菌性前列腺炎（ABP）：血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌：淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。慢性细菌性前列腺炎（CBP）：由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）ⅢA炎性CPPS膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；ⅢB非炎性CPPS可能与前列腺本身并无关系，缺乏EPS及尿流动力学改变，完全为一种盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。无症状炎性前列腺炎（AIP）：病因不明，目前相关研究较少。慢性前列腺炎由于症状、体征较为近似、模糊。也有人把这一组症状（包括典型的局部弥散性疼痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异常等）称之为“慢性前列腺炎综合征”（chronicprostatitissyndrome，CPS）5%31%64%慢性非细菌性前列腺炎(NBP)前列腺痛(Pdy)慢性细菌性前列腺炎(CBP)慢性前列腺炎病因构成(据Brunneretal,1983)临床表现年龄20-45岁的青壮年。疼痛：会阴、耻骨上、阴茎、阴囊、睾丸、大腿内侧、腹股沟、下背部以及尿道部位的疼痛与不适，射精后的疼痛与不适。排尿刺激症状：尿频、尿痛、排尿踌躇、尿后滴沥、晨起流白、排尿时膀胱和会阴部不适感。性功能异常：早泄、阳萎、血精。其它：胃肠道反应、神经衰弱。临床症状只能提示可能存在前列腺炎，若需分类诊断则要有相关实验室检查EPSWBC数10个白细胞/HP卵磷脂量确定前列腺炎症的最重要的指标初、中段尿无白细胞时诊断特异性较强VB1:初段尿10mlVB2:中段尿10ml;(尿量达200ml时)EPS：前列腺按摩液VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液）Meares-Stamey实验（四杯实验）精液分析精液中白细胞计数106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染缺乏定位诊断作用了解前列腺炎对精液质量的影响对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。细菌培养EPS或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。经直肠前列腺超声价廉、方便、迅速可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检｛急性期禁忌｝治疗急性细菌性前列腺炎（Ⅰ）选用针对敏感致病菌的抗生素若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）慢性细菌性前列腺炎（Ⅱ）选