产科门诊病历+住院病历

1产科病案首页超声号B911020X线号910490收费全费√部分心电图号910951CT号病案号205927病理号MRI号姓名王玉华性别女出生1963年4月1日年龄28婚否已籍贯江苏无锡职业挡车工出生地江苏省无锡市民族汉国籍中国身份证号工作单位及地址上海市第三织布厂上海市万航渡路2573号电话2598321邮政编码200042户口地址上海市重庆路9弄15号电话3284598邮政编码联系人姓名曾廷青关系夫地址同上电话3284598第1次入院入院途径门诊√急诊转院入院时情况危急√一般入院日期1991年5月1日妇产科产科病区医师古念辛转科年月日科病区出院日期1991年5月12日妇产科产科病区医师古念辛共住院11天其中术后8天门诊诊断妊娠41+5周医师入院诊断妊娠41+5周待产妊娠高血压综合征入院后确诊日期1991年5月1日出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况ICD-9编码治愈好转未愈死亡其他妊娠42+1周，一胎1产，LOA，难产√660.3妊娠高血压综合征√642.9并发症发现日期年月日院内感染发现日期年月日损伤中毒外因发现日期年月日手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码1991-5-4子宫下段剖宫产术古念辛硬膜外Ⅲ甲中2病理诊断报告日期尸检抢救次成功次血型输血ml输血反应过敏药物（写红字）根本死因传染病报告肿瘤报告诊断对照门诊诊断与出院诊断符合√不符未定特别索引教学√科研入院诊断与出院诊断符合√不符未定随访期＞12月术前诊断与术后诊断符合√不符未定临床诊断与病理诊断符合不符未定病案质量甲√乙丙妇产科主任胡玉英主治医师洪文博住院医师古念辛实习、进修医师方建明复核员王超产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2.临产症状、开始时间及性状。3.早孕反应与胎动开始日期。4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格3外，要写入院记录和入院病历。二、产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。产科入院记录姓名王玉花年龄28岁床号21孕41+5周一胎0产入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时入休养室时间1991年5月1日6：30时入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日胎膜未破（破膜日期、时间羊水量ml颜色）一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。生育史0-0-0-0计划生育无体格检查一般状况营养中等贫血中度浮肿+其他无特殊体温36.7℃脉搏90/min呼吸18/min血压22.6/14.6kPa基础血压16/9.3kPa(120/70)五官无异常胸部心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺双侧肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。腹部肝肋下未触及，无叩击痛脾肋下未触及，无叩压痛形状膨隆宫缩间隔持续性质胎位LOA胎心位置胎心次数140/min胎动6/h腹围101cm子宫底32cm胎重估计3500±g骨盆测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm直肠指诊先露头位置-2胎膜情况未破羊水情况子宫口扩张情况未开子宫颈容受情况部分消失（30%）膝反射存在诊断1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产2.妊娠高血压综合征，重度处理意见、家属谈话1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。接入院者李坚检查医师古辛4入院记录王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0kPa(120～140/80～90mmHg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。体格检查体温36.7℃,脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。产科情况宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓＞90°。检验血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软，镜检无异常。入院病历主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任最后诊断初步诊断同右1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合征，重度姓名王玉花工作单位职别上海市第三织布厂档车工性别女住址上海市重讲法中路9弄15号年龄28岁入院日期1991-5-1婚姻已婚病史采集日期1991-5-1籍贯江苏省无锡市病史记录日期1991-5-1民族汉病情陈述者本人5何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。月经史137经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。28～30婚产史27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查一般情况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧