Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南

Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南—学习笔记天津市河海医院天津市呼吸病研究所邢志珩赵新骞Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南Fleischner学会◆2005年发布了肺实性结节的处理指南◆2013年发布了肺亚实性结节处理指南◆2017年，补充了新近的研究数据，发布了肺偶发结节的处理指南GuidelinesforManagementofSmallPulmonaryNodulesDetectedonCIScans:AStatementfromtheatCT:ASiatementfromtheFescimersooely2005RecommendationsfortheManagementofSubsolidPulmonaryNodulesDetectedatCT:AStatementfromtheFescimersooely2013Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆Fleischner学会2017指南对以往的变更◆增大了需要定期随访结节的最小尺寸◆推荐CT随访时间以段时间取代时间点◆适用于35岁以上CT偶然发现的肺结节处理◆不适用于◆35岁以下的儿童及青年人◆患有原发肿瘤并存在肺部转移瘤风险者◆免疫功能不全且存在肺感染风险者Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆常规建议◆层厚≤1.5mm的连续薄层图像（1.0mm为优）◆常规轴位图像+矢状位、冠状位重组◆若首次发现偶发结节采用了厚层CT检查，则推荐短期内复查薄层CT，以作为日后对比的基线◆偶发结节随访推荐低剂量CT◆结节测量采用平均直径（最大直径及最小直径的均值），测量涵盖轴、矢状及冠状位◆测量结果精确到毫米Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南层厚1mm的CT横断位图像显示一边界光滑的实性结节，其内可见钙化及脂肪密度影，符合肺错构瘤影像学表现，不推荐进一步随访Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南边界光滑的实性结节伴中央钙化，为典型的已愈合肉芽肿影像学表现，不推荐进一步随访边界光滑的实性结节伴层状钙化，为不典型的已愈合肉芽肿影像学表现，不推荐进一步随访Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南5mm层厚CT横断位图像显示左下叶一结节，似为纯磨玻璃密度结节同层面1mm层厚图像揭示其为部分实性的磨玻璃密度结节，内含囊性成分Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南层厚1mm的CT横断位图像显示CT水平裂旁一结节样密影CT冠状位重组图像显示其为一良性的线状疤痕或淋巴组织，多平面重组观察有利于对叶裂病变的鉴别诊断Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆单发非钙化实性结节（低风险患者，直径6mm）◆无需常规随访◆目前缺少此组患者肺癌发生率的可靠证据◆但在高风险患者中，直径6mm、非钙化实性结节肺癌发生率低于1%◆低风险患者中肺癌发生率远低于高风险患者◆从而推论，低风险患者肺癌发生率远远低于1%，因而无需进行常规CT随访Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆单发非钙化实性结节（高风险患者，直径omm)◆部分需要常规随访；部分不需要◆形态学可疑恶性和/或病灶位于上叶者，综合考虑合并症和患者意愿，推荐12个月后随访CT◆虽然高风险患者，直径6mm、非钙化实性结节肺癌发生率低于1%；但是形态学可疑恶性和/或病灶位于上叶者，肺癌发生率增加至1%~5%，因而患者随访有必要◆不推荐短期随访，避免假阴性的误判；但在首次CT质量欠佳或患者焦虑时可进行短期随访Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆单发非钙化实性结节（低风险患者，6mm~8mm）◆依照结节大小、形态及患者意愿，推荐首次第6~12个月进行CT随访◆大多数情况1期随访即可终止◆若形态学可疑恶性或结节稳定性难以确定，则需要增加1期在第18~24个月进行第二次随访◆此组患者肺癌发生风险非常低，不是所有患者均需完成观念传统上总共为期2年的随访Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆结节随访时间的问题◆传统观点，实性的癌结节生长非常缓慢，倍增时间超过700天，部分病灶2年随访也难以评估其生长性，这些观点是基于早期厚层CT和胸片，并没有考虑区分实性及亚实性结节等概念◆目前观点，已经证实2年随访无生长性对于良性结节评估的可靠性，而随访时间可根据患者自身因素（高危因素、结节的形态学特征等）进行调整Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆单发非钙化实性结节（高风险患者，6mm~8mm)◆推荐首次第6~12个月进行CT随访，再次在第18~24个月进行CT随访◆这一推荐是基于一系列肺癌筛查（PanCan、BCCA及NELSON等）的研究结果，此类结节肺癌发生率为0.5%~2.0%◆精确的随访间隔时间可以根据患者自身的危险因素及意愿进行调整◆对于难以确定稳定性的结节，需进一步随访；但绝大部分患者2期随访可满足诊断需求Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆单发非钙化实性结节（直径8mm）◆推荐第3个月进行CT随访◆同时结合PET/CT和/或组织活检◆对于上述技术的选择，应根据参考结节的大小、形态、患者的合并症及其他因素等等◆8mm直径此类结节肺癌发生率仅约为3%，但对特定患者而言，肺癌风险可以明显高于3%◆随着结节增大，其形态学特点则愈发明显，对其处理则应更多参照其形态学特点而非其大小Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆实性结节密度测量的问题◆密度测量推荐采用薄层非锐化图像（软组织窗）；小ROl；判断结节内钙化及脂肪成分◆注意即使定期校正，也难以避免不同CT设备、、滤过函数及患者体位带来的测量结果细微变化◆测量图像避免采用边缘增强的滤过函数（肺算法或骨算法）◆锐化后图像会出现密度增高的假象；而线束硬化伪影则带来图像密度值测量的误差Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南CT图像显示一三角形胸膜下实性结节，并可见线样影延伸至胸膜面，为典型肺内淋巴结，无需随访经左肺上叶层厚1mm的CT横断位图像显示一实性结节，周边可见毛刺，手术病理显示为浸润性腺癌Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南层厚1mm的CT横断位图像显示右肺下叶囊腔壁随访10个月增厚，手术病理显示为浸润性腺癌Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆多发非钙化实性结节（直径6mm)◆低风险患者不推荐常规随访；高风险患者考虑在第12月进行随访◆临床常见，多良性起源◆常为既往感染治愈后残留的肉芽肿（特别是在地方性真菌感染的地区，如球孢子菌病、组织胞浆菌病及芽生菌病等*）或肺内淋巴结◆有感染的临床证据及免疫缺陷者应首先考虑活动性感染，而非肿瘤，并应进行短期随访Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆多发非钙化实性结节（至少有1个≥6mm）◆推荐第3~6个月随访，并可据风险评估决定是否在第18~24个月进行第二次随访（高危组）◆较大或可疑恶性结节（dominantnodule），此结节应按照单发实性结节处理◆周围肺区分布和/或肺下野分布为主，且大小不等，应首先考虑转移瘤；多3个月迅速增大◆NELSON实验证明结节总数1~4个原发癌可能性大，5个以上则更倾向于感染性肉芽肿Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南CT示双下肺野分布为主多发大小不等实性结节，为甲状腺癌肺转移Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆单发纯磨玻璃密度结节（直径6mm）◆不推荐常规随访◆此类结节十分常见◆推荐对接近6mm、形态学可疑恶性或有其他危险因素的亚实性结节（包括纯磨玻璃密度结节和部分实性结节）进行第2年或第4年随访◆因亚洲人中，此类结节10%会增大，而1%会进展为腺癌，但所有此类结节中恶变率仍低于1%Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆单发纯磨玻璃密度结节（直径≥6mm）◆推荐第6~12个月进行随访，后每2年随访一次，直至第5年◆首次随访为第6~12个月而非第3个月◆因短期随访对惰性生长病灶的预后无改善◆直径≥6mm的纯磨玻璃密度结节5年内稳定，多需要3~4年随访以确定其是否增大，而其中诊断为浸润性腺癌者罕见（安全性）Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南轴位1mm层厚CT示右肺下叶直径6m磨玻璃密度结节，边界清晰，随访2年后病灶较前略有增大，此变化仅能通过病灶与邻近血管结构关系的轻微改变来确定，需通过1mm层厚CT连续CT图像观察才能发现，此种影像学表现符合原位腺癌或微浸润腺癌，建议继续年度随访Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南轴位1mm层厚CT示右肺中叶直径10mm纯磨玻璃密度结节（箭），15个月后同层面随访CT示病灶较前稍增大，再10个月随访后CT示病灶较前增大，并可见部分实性成分，手术病理证实为1A期以附壁生长为主的浸润性腺癌Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆Yankelevitz等研究，57496基线CT中发现2392（4.2%）个pGGN，其中73例确诊为腺癌，有19例在平均25个月内实性成分增加，这些病灶均被证实为1期，总体生存率100%（慢而安全）◆尽管有证据强烈支持对pGGN（直径6mm）实行保守监测策略，而我们仍推荐首次随访应在第6个月，特别是那些具有危险因素的结节，危险因素包括直径较大（特别是大于10mm)及出现空泡征◆不安患者可提前随访，此指南并非不允许对个例缩短随访时间及间隔，应结合临床实际需要而定Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆单发部分实性结节（直径6mm)◆不推荐常规随访◆因为在实际工作中，上述小结节中的离散的实性成分难以认定，故应按照相同大小的纯磨玻璃密度结节处理（如前所述建议）◆单发部分实性结节（直径≥6mm)◆推荐首次第3~6个月随访，并进行为期5年的年度随访Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆单发部分实性结节（直径≥6mm)◆实性成分6mm结节常提示原位腺癌或微浸润腺癌◆一过性的部分实性结节中也可见到实性成分，甚至是较多的实性成分◆部分实性结节可有一过性感染导致，短期随访可观察病灶吸收◆若病灶仍存在，则推荐年度随访满5年，以评价其稳定性Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆单发部分实性结节（直径≥6mm)◆实性成分≥6mm的单发部分实性结节，应考虑3~6个月随访评价结节的稳定性◆若结节形态极其可疑（如分叶、囊变等），实性成分增多或实性成分8mm，则推荐PET-CT、肺活检或肺切除术◆大量证据表明实性成分越多，其浸润和转移的风险越大，实性成分大于5mm与局部浸润相关，即腺癌最新分期T期的临界值Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南1mm层厚轴位CT示左上叶直径10mm的磨玻璃密度结节（箭），4个月后随访CT示病灶未经治疗在间隔期内消散，提示良性病变如局部感染Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南1mm层厚轴位CT示右上叶直径6mm的部分实性结节其实性成分小于4mm（箭），6个月后随访CT示病灶完全吸收，符合良性病变Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南1mm层厚轴位CT示右下叶背段高度可疑恶性的部分实性结节（箭），病变较大，磨玻璃密度伴实性成分等形态学表现，3个月后随访CT示实性成分明显增多，手术证实为浸润性腺癌Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆多发亚实性结节（直径6mm）◆推荐在第3~6个月随访，若病灶保持不变，应在第2年及第4年随访以观察其稳定性◆多发亚实性结节，包括纯磨玻璃密度结节及实性成分omm部分实性结节，当诊断不明且不能除外肿瘤性病因时，应短期随访（3~6个月）◆若病灶稳定则推荐在第2年、第4年随访，以确定其有无生长性及AlS、MIA的可能性Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南◆多发亚实性结节（至少1个直径≥6mm）◆如病灶在3~6个月随访仍然存在，应考虑到多原发腺癌◆应以最可疑病灶（不一定是最大者）来决定处理方案，应考虑到感染因素◆对主要病灶确定介入或手术治