腔隙性脑梗塞

腔隙性脑梗死授课教师：罗海彦副教授授课对象：医学系（五年制）学时：0.5学时（20分钟）定义•腔隙性脑梗死是指发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死灶。•因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，约占脑梗死的20％。二、病因及发病机制•该病的病因及发病机制尚无定论，常见的有：–高血压导致小动脉及微小动脉壁的脂质透明变性，引起管腔闭塞。–动脉粥样硬化病变及形成的小血栓累及和阻塞深穿支动脉。–糖尿病小动脉病变。三、病理•腔隙性梗死灶呈不规则的圆形、卵圆形、狭长形，直径多为3－4mm，小者可为0.2mm，大者可达15－20mm。•病变血管多为直径100－200um深穿支，多见于豆纹动脉、丘脑深穿动脉及基底动脉的旁中线支分布区。•病灶主要分布于基底节区、放射冠、丘脑和脑干，尤以基底节区发病率最高。四、临床表现•一般表现–好发年龄：多发生于40～60岁及以上的中老年人–男性多于女性，常伴有高血压。–起病：多在白天活动中，常较突然。–临床表现多样，可有20种以上的临床综合征。–症状较轻、体征单一、预后较好。–无头痛、颅内压增高和意识障碍等。四、临床表现•纯运动性轻偏瘫（PMH）：较常见–出现一侧面部和上下肢无力，无感觉障碍、视野缺损及失语；–多在2周内开始恢复。–病灶位于内囊后肢、脑桥基底或大脑脚。–可以合并运动性失语、水平凝视麻痹、动眼神经交叉瘫（Weber综合征）、外展神经交叉瘫、闭锁综合征等。四、临床表现•纯感觉性卒中（PSS）：较常见。–对侧偏身或局部感觉障碍，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。–多为主观感觉体验，很少有感觉缺失体征，但亦有感觉缺失者。–可分为TIA型、持续感觉障碍型、TIA后转为持续型。–病灶位于丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及脑干背外侧部累及感觉神经核或传导束。四、临床表现•共济失调性轻偏瘫（AH）–病变对侧轻偏瘫伴小脑型共济失调，下肢重，足、踝尤为明显，上肢轻，面部最轻。–指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作等（＋）。–病变部位：放射冠和半卵圆中心（影响皮质脑桥束和部分锥体束）、内囊后肢及偏上处（影响枕桥束及锥体束）、丘脑伴内囊后肢受损、脑桥基底部上1/3与下2/3交界处。四、临床表现•构音障碍－手笨拙综合征（DCHS）–起病突然，发病后症状即达高峰。–严重构音障碍、吞咽困难。–病变对侧中枢性面舌瘫。–同侧手轻度无力及精细动作笨拙，书写时易发现，指鼻试验不准，行走时轻度平衡障碍。–病变在脑桥基底部为基底动脉旁中线支闭塞；亦可见于内囊最上部的膝部病变。四、临床表现•感觉运动性卒中（SMS）–以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，可为PSS合并PMH。–病灶在丘脑腹后核及邻近的内囊后肢（丘脑内囊综合征），是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。四、临床表现•腔隙状态（lacunarstate）–多发性腔隙性梗死累及双侧锥体束，锥体外系–严重精神障碍、痴呆–假性球麻痹、双侧锥体束征–类帕金森综合征–尿便失禁等五、辅助检查•头颅CT–可见深穿支供血区单个或多个直径2－15mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应，增强时可见轻度斑片状强化。–以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑及脑干。–CT对腔隙性梗死的发现率与病灶的部位、大小及检查的时间有关。五、辅助检查•头颅MRI–显示腔隙病灶呈T1等信号或低信号、T2高信号，T2加权像阳性率几乎可达100％，并可清晰显示脑干病灶。–对大脑可行横断面、矢状位、冠状位扫描，对病灶进行准确定位。–能区分陈旧性腔隙系由于腔隙性梗死抑或颅内小出血所致，是最有效的检查手段。五、辅助检查•其他–脑电图、脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现。–PET和SPECT通常在早期即可发现脑组织缺血变化。–颈动脉Doppler可发现颈动脉粥样硬化斑块。–危险因素检查六、诊断及鉴别诊断•诊断依据：–中年以后发病，有长期高血压病史等危险因素。–临床表现符合腔隙综合征之一。–CT或MRI影像学检查可证实存在与神经功能缺失一致的病灶。–除外小量脑出血、感染、囊虫病、moyamoya病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等非梗死性腔隙病变。七、治疗–目前尚无有效的治疗方法，主要是预防疾病的复发：二级预防。–急性期可适当应用扩血管药物增加脑组织的血液供应，促进神经功能恢复。–须慎用抗凝剂以免发生脑出血。八、预后–该病预后良好，死亡率及致残率较低，但易复发。–反复发作的腔隙性脑梗死可形成腔隙状态，引起功能残废和并发症。