康复门诊病历模板

主诉：左侧肢体活动不利2月。现病史：患者2月前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，当时表现为左下肢无力，行走不稳，未予特殊诊治。后患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重，表现为左下肢运动不能，左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。无恶心呕吐，无头痛视物旋转，无意识不清，无言语不利、饮水呛咳。遂急救车送至某某医院，急行头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI示“右侧基底节脑梗死”。急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。既往史、个人史及家族史：既往高血压病史10年，糖尿病病史5年，吸烟史20年。父亲曾患脑梗死。查体：脉搏：64次/分,血压：120/90mmHg,余内科查体大致正常。神经系统查体：神清，记忆力稍弱，定向力理解力可。左侧肌张力高。左侧中枢性面舌瘫，左上肢近端肌力III级，远端I级，左下肢近端肌力III级，远端0级，左侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（+++），左侧膝腱反射、踝反射（++++）。感觉正常，共济运动不配合。脑膜刺激征（-）。左踝阵挛（+）。坐位平衡3级。ADL25分。辅助检查：头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI示“右侧基底节脑梗死”。处理：1.完善血常规、生化全项、凝血四项、颈动脉超声+TCD，复查头颅MRI2.控制基础病，降低肌张力治疗。3．康复训练，以主动训练为主。