第二讲正常心电图

第二讲正常心电图TheNormalelectrocardiogram重庆市梁平县人民医院麻醉科刘春元一、心电图重要数据的测量二、各波段的正常值及意义三、正常示范•请给这两位美女下个诊断•多乳畸形P波：心房肌除极的电位变化PR间期：心房开始除极至心室开始除极的时间QRS波：心室肌除极的电位变化。ST段：心室缓慢复极过程T波：心室快速复极的电位变化QT间期：心室除极和复极全过程三个波两个间期一个段一、心电图重要数据的测量•1、心电图纸与换算单位•2、心率的测量•3、各波段振幅的测量•4、各波段间期的测量•5、各波段的命名•6、电轴测定1、心电图纸与换算单位•宽：表示时间（间期）心电图记录速度：25mm／秒，1mm=0.04秒•高：表示振幅（电压）定标电压：1mV=10mm，1mm=0.1mV定标电压：1mV=10mm1mm=0.1mV定标电压：1mV=5mm1mm=0.2mV心房率：P-P间期（秒）心室率：R-R间期（秒）正常时,心房率=心室率(1)公式法：代入下式：60/P-P间期(R-R间期)=心房(心室)率四舍五入取整数。2、心率的测量2、心率的测量：如何计算心率细算：60/P-P间期(R-R间期)=心房(心室)率60÷（18.5×0.04）粗算（看一眼就知大概心率）：300/大格=心率五大格=60次/分，四大格=75次/分，三大格=100次/分=81次/分RR间期PP间期(2)计数法心率快时，数3秒内的R-R间期数，乘以20，得出心室率。心率不规整时，数6秒内的R-R间期数，乘以10，得出心室率。(3)查表法:《自R-R间期推算心率表》2、心率的测量3、各波段振幅的测量•等电位线（水平参考线）一般选用两个TP段的连线为等电位线；心率快时，以两QRS起点的连线作为等电位线。•等电位线以上的为正向波•等电位线以下的为负向波3、振幅的测量•正向波：从等电位线的上缘垂直至波顶；•负向波：从等电位线的下缘至最深点。4、各波段时间（间期）的测量：•选波形最清楚和最宽的导联测量；如P波、P-R间期，一般选Ⅱ导联，Q-T间期选V3测量。•从波形起点的内缘到终点的内缘P波PR间期QRS波QT间期5、各波段的命名：P波•正向P波:•负向P波:•双向P波:•P波双峰:正向--R波R--后负向--S波R--前第一个向下--Q波无R波(全部为负向波)称QS波两个R波时，后者称R'两个S波时，后者称S'5、各波段的命名：QRS波群–波型振幅超过0.5mV者,用大写字母表示–小于或等于0.5mV者,用小写字母表示.–左图定标电压1mm=0.1mV5、命名：QRS波群QSQSQRQrQrsQRsqrSQrSqRSRRRSRsrSrsr‘课堂练习5、各波段的命名：ST段正常ST段：上斜型下斜型水平型弓背型异常ST段5、各波段的命名：T波•T波直立:T波与R波同向,振幅大于同导联R波振幅的1/10•T波倒置:T波与主波方向相反5、各波段的命名：T波•T波低平:T波与R波同向,电压小于同导联R波的1/10•T波双向:•(呈正、负双向)•(呈负、正双向)6、电轴测定•代表额面QRS平均向量的方向（空间性的）•目测法：看Ⅰ导联和Ⅲ导联的主波方向尖对尖→向右偏口对口→向左走心脏电轴•自心尖至心底中心连线作为心脏的长轴•循长轴从心尖方向观察心脏尖对尖→向右偏，口对口→向左走右偏左偏不偏IIII•QRS电轴的意义正常电轴可变动在0～90度之间；0～-90度为左偏；90～270度为右偏。电轴左偏常见于横位心，左心室肥厚，左前分支阻滞；电轴右偏常见于垂位心，右心室肥厚，左后分支阻滞。6、电轴测定二、各波段的正常值及意义（三个波、两个间期、一个段）1.P波2.PR间期3.QRS波4.ST段5.T波6.QT间期（7.U波）一）P波产生和正常值•窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波；•虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体；•由于他们有相对较少的肌肉，因而产生一个单一的小P波。P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25mV），P波时相很少超过3个小正方形（0.12s）。正常心电图去极化复极去极化复极去极化复极P波：心房除极并收缩①方向:窦性心律即心脏激动起源于窦房结心率60～100次/分60次/分为窦缓100次/分为窦速各P-P间期相差0.12秒1、P波I、II导联直立，aVR导联倒置+30°+Ⅰ+aVF+Ⅱ+aVR-150°+aVL-30°-60°+90°+60°0°+120°+150°-180°-120°-90°+Ⅲ1、P波②形态：钝圆形③时间：0.12秒(3格)④振幅:•肢导联(II、III、aVF)≤0.25mV（2.5格)•胸导联(V1-３)≤0.20mV•II导联的P波通常比I导联明显正常心电图•V1导联的P波常常为双相。右房除极更靠前，产生一个初始的正相波，左房激动发生在右房之后，产生靠后的负相波。一个大的负相波（超过一个小正方形）提示左房扩大。正常心电图•正常的P波可以有轻微的切口－notch，尤其在胸导联上。两歧的P波是由于左右心房除极稍微不同步所致。显著的切口和波峰与波峰之间的间期一个小正方形(0.04s)通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄。•P波的意义•双房的去极化;•P波的形态和时间能够判断心房的扩大•时间延长→左心房肥大或心房内传导阻滞•振幅增高→右心房肥大•P和QRS之间的关系能够判断各种心律失常正常心电图2、PR间期•正常范围在0.12～0.20秒之间。(3~5格)•与心率、年龄有关。心率越快、年龄越小，PR间期越短，反之，则越长。PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；异常举例（了解）：PR间期0.20秒：可见于房室传导阻滞。PR间期0.12秒：有助于预激综合征的诊断。去极化复极P-Q段•QRS波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。•测定QRS波最宽的导联为QRS波的时相，后者不应该超过2个半小正方形（0.10s），最多不能超过0.11s。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致QRS波时相增宽。•QRS波的专门术语–Q波：任何起始处的负相波–R波：任何正相波–S波：任何R波之后的负相波正常心电图三）QRS波（QRSwave)QRS波的构成正常心电图去极化复极QRS波群：心室除极并收缩、传导QRS波①形态：•肢体导联•胸导联：R波从V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小•比例:V1R/S1V5R/S13、QRS波群左右心室除极产生相反对的心电向量，但左室有更大的心室质量，其除极占绝对优势。V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5位于左腋前线V4水平处V5V6V6位于左腋中线V4水平处•心脏转位心电图上，正常V3、V4导联的R/S振幅大致相等,也就是R/S=1顺钟向转位：V5R/S1逆顺向转位：V1R/S13、QRS波群心脏转位•自心尖至心底中心连线作为心脏的长轴•循长轴从心尖方向观察心脏临床意义：顺钟向转位可见于右室肥厚；逆钟向转位可见于左室肥厚。②时间：0.12秒③振幅：左室：RV5≤2.5mV或RV5+SV1≤4.0mV(男)和3.5mV(女)右室：RV1≤0.7mVRV1+SV5≤1.2mV异常举例（了解）：RV52.5mV，提示左室高电压，有可能是左室肥厚（需结合临床）。3、QRS波群•QRS波群:•代表心室的除极，由内向外除极•由于心室肌较厚，因此其波幅也大于P波•正常时间=0.08-0.12S•QRS波的持续时间、波幅、形态能够用于诊断心律失常、心室肥厚、心肌缺血、心肌梗塞、电解质紊乱等.•Q波如超过1/3的R波高度，或维持时间0.04S,即可诊断为异常，可能代表心肌梗塞。•ST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。•肢导联ST段可能较等电位线高出0.1mV，V1－V3导联可抬高0.3mV，但V4－5很少高出0.1mV；但任何导联的ST段压低都不应超过0.05mV；•V1－V3快速下降的S波可以直接和T波融合，使J点不清楚，确定ST段困难。这种情况所致的ST段抬高被称为“hightake-off”－高起点或‘早期复极化’，特别多见于青年男性、运动员和黑种人。•病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期复极化有时不易鉴别。四）ST段（STSegment）正常心电图去极化复极S-T段4、ST段：•主要看以R波为主的导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6•正常ST段形态一般为上斜形无偏移0+200-60-90(mV)12R波STT34ST段的形态：正常ST段：上斜型下斜型水平型弓背型异常ST段4、ST段：如何判断有无偏移测量J点后0.06~0.08秒处至等电位线的垂直距离正常范围：以R波为主导联ST段下移≤0.05mV，ST段上抬≤0.1mVV3J点等电位线解释ST段细微的异常是临床心电图的难点之一，然而必须对任何ST段的抬高或下移作出合理的解释，而不是置之不理。V2和V3导联QRS波表现为“hightake-off”正常心电图•T波的方向通常与QRS波一致：T波在aVR导联倒置；也可在III导联倒置；V1导联T波倒置也常见，偶尔可伴V2导联T波。但孤立的V2导联T波倒置属于异常。•V2或更多的右胸导联T波倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。•对称性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的T波倒置常为非特异性的。•T波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，T波振幅与R波的振幅是协调的，但最高的T波可以在V3和V4导联见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。五）T波（TWave）形成和特征正常心电图去极化复极T波：心室复极并休息T波5、T波•主要看以R波为主导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6•Ｔ波方向多与QRS主波方向一致•直立，高度大于同导联Ｒ波1/10•体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而复极从心外膜开始向心内膜方向推进6、QT间期与心率有关，心率越快，Q-T间期越短，反之，则越长。为利于对比，以Q-Tc(校正Q-T间期)作为判断Q-T间期是否正常。正常≤0.44s异常举例（了解）：QT间期延长可见于多种情况，例如低钾、低钙、长QT间期综合征等。六）QT间期（QTinterval）•QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间.可以测定的aVL导联（没有明显的U波）QT间期。正常心电图7、U波：机制未明（U波明显增高常见于血钾过低）三、正常示范•心律：P波方向I、II直立,aVR导联倒置•心房(室)率：79次/分•电轴：不偏三、正常示范•P-R间期：右图：（4.5个小格）P-R间期：0.18秒•Q-T间期:右图：（8.75个小格）Q-T间期：0.35秒三、正常示范：P波•形态：钝圆形•时间：0.12秒右图（2.5小格）0.10秒•振幅:右图：电压(II导联)（2小格）0.20mV正常示范：QRS波群•时间：（2小格）0.08秒•比例：V1：R/S1V5：R/S1•振幅：左室：Rv5=1.2mVRv5+Sv1=2.4mV右室：Rv1=0.3mVRv1+Sv5=0.8mVQRS波群三、正常示范：ST段•右图：上斜形，无偏移三、正常示范T波•右图：直立大于同导联R波的1/10综合心电图表现，结合临床分析1.心律诊断：窦性心律2.图形诊断：正常心电图•重点再复习：三个波、两个间期、一个段1.窦性心律：P波I、II直立aVR倒置2.计算心率：300除以任一RR间期的大格数。3.等电位线（水平参考线）：两QRS波起点的连线。4.电轴：“尖对尖，向右偏；口对口，向左走。”5.PR间期：P波起点至QRS波起点。正常范围0.12-0.20s。6.P波时间0.12s，肢导联(IIIIIaVF)振幅≤0.25mV7.QRS波：①命名②时间0.12s③比例④左室电压：RV5≤2