CRRT治疗容量如何控制

CRRT治疗容量如何控制CRRT治疗中的容量管理•CRRT清除水和溶质的机制及其相关概念；•重症患者容量失衡及其危害；•CRRT容量管理目标及其监测；CVVHDFRϱb=100-200ml/min;ϱd=20-40ml/min;ϱf=8-15ml/min透析液透析液+UFCRRT治疗中水和溶质清除机制水：超滤；溶质：弥散、对流与吸附；弥散弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是离子浓度梯度差；在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。Chest2007;132:1379–1388对流对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。Chest2007;132:1379–1388•Totalultrafiltrate总超滤液量是RRT回路清除液体的总量；•Ultrafiltrationrate超滤率是单位时间清除液体的总量，是在一定时间段内完成预定TotalUF；CRRT水的清除机制及其相关概念IntJArtiforgans.2008;31(2):145-55CVVHDFR透析液透析液+UFCVVHRUF•单纯超滤模式TotalUF代表净清除液体量；•血液滤过模式TotalUF意味治疗效果，而不指液体平衡状态；CRRT治疗中水和溶质清除机制IntJArtiforgans.2008;31(2):145-55CVVHD透析液透析液+UF•血液透析模式TotalUF控制平衡，仅代表额外治疗效果；•CVVHDF模式TotalUF仅代表治疗效果，不影响液体平衡；CRRT治疗中水和溶质清除机制IntJArtiforgans.2008;31(2):145-55•Replacementrate置换率Qr是单位时间置换入回路的液体总量，为达到目标净超滤率，置换率应依超滤率而设定；•TotalreplacementTR是回路置换液的总量，血液滤过模式TR代表治疗效果和液体平衡；血液透析滤过模式TR同样也意味着疗效和液体平衡；CRRT水的清除机制及其相关概念IntJArtiforgans.2008;31(2):145-55透析液CVVHDFR透析液+UF•Netultrafiltration净超滤量是净清除的液体总量；(Totalultrafiltration–totalreplacement)•Netultrafiltrationrate净超滤率是单位时间净清除液体的总量；(Ultrafiltrationrate–replacementrate)•Totaleffluent总流出(废)液量是收集到引流袋中的液体总量；CRRT水的清除机制及其相关概念IntJArtiforgans.2008;31(2):145-55透析液CVVHDFR透析液+UF•超滤应在RRT治疗全身状态稳定之后进行；•RRT治疗开始前应充分冲洗管路；•应规律评价对超滤率的临床反应情况并相应调整；IntJArtiforgans.2008;31(2):145-55CRRT治疗中的容量管理•CRRT清除水和溶质的机制及其相关概念；•重症患者容量失衡及其危害；•CRRT容量管理目标及其监测；FluidimbalanceExcessivepositivebalance(Patientfluidoverload)Excessivenegativebalance(Hypovolemia)InsufficientfluidremovalFluidgain(specialcase)Cumulativeexcessivefluidremoval(TotalUF)Excessivefluidremovalrate(TotalUF)Harm:Hazardoussituation:重症患者容量失衡及其危害IntJArtiforgans.2008;31(2):145-55KidneyInternational.2009;76:422–427•Fluidoverloadwasdefinedasmorethana10%increaseinbodyweightrelativetobaseline;•measuredin618patientsenrolledinaprospectivemulticenterobservationalstudy;Fluidaccumulation,survivalandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithAKIKidneyInternational.2009;76:422–427Fluidaccumulation,survivalandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithAKIKidneyInternational.2009;76:422–427TheimportanceoffluidmanagementinAcutelunginjurysecondarytosepticshockChest.2009;136:102-109•Thestudycohortwasmadeupof212patientswithALIcomplicatingsepticshock.•Adequateinitialfluidresuscitation(AIFR)wasdefinedastheadministrationofaninitialfluidbolusof20mL/kgpriortoandachievementofaCVP8mmHgwithin6haftertheonsetoftherapywithvasopressors.•Conservativelatefluidmanagement(CLFM)wasdefinedaseven-tonegativefluidbalancemeasuredonatleast2consecutivedaysduringthefirst7daysaftersepticshockonset.Chest.2009;136:102-109BloodPurif2010;29:331–338TheimportanceoffluidmanagementinAcutelunginjurysecondarytosepticshockConclusions:BothearlyandlatefluidmanagementofsepticshockcomplicatedbyALIcaninfluencepatientoutcomes.TheimportanceoffluidmanagementinAcutelunginjurysecondarytosepticshockChest.2009;136:102-109CRRT治疗中的容量管理•CRRT清除水和溶质的机制及其相关概念；•重症患者容量失衡及其危害；•CRRT容量管理目标及其监测；•Clinical–SkinTurgor–Capillaryrefill–Venousdistention–Orthostasis–BloodPressure–Organomegaly–Pulmonaryedema–Urinevolume–UrineOsmolality•Monitoring–Invasive•CentralVenousPressure•PulmonaryArteryPressure•CardiacOutput(PAC,PICCO)•Pre-Loadparameters•Volumeresponsiveness(SPV,PPV)–Non-Invasive•Echocardiography•BioimpedanceSpectroscopyAssessmentofVolumeStatus•Design:Prospective,nonrandomized,nonblindedinterventionalstudy；•健康志愿受试者(n=12group1,n=32group2)；•组1肺动脉导管置入并进行血管造影组2容量测量的超声心动检测并在3小时内输注生理盐水3000mlCritCareMed.2004;32:691–699CritCareMed.2004;32:691–699CritCareMed.2004;32:691–699CritCareMed.2004;32:691–699CritCareMed.2004;32:691–699AssessmentofVolumeStatus•压力仅仅是压力，压力不能准确反映容量状态•容量状态评估---困难！•应密切监测下综合评价CRRT治疗中的液体平衡•总体负平衡：脱水，运用于所有液体超负荷的少尿/无尿病人；•总体平衡：病人的容量状况在正常范围或前期脱水治疗后需要维持在平衡状态；•机器零平衡：对于急性肾衰的恢复期以及部分非肾衰危重病人，血滤仅仅用于清除机体代谢产物或炎性介质；FluidRemovalonDialysisInterstitialSpaceVascularSpaceRefillRateDialyzerUFRCapillaryMembraneinterfaceforNDF小结•CRRT是合并AKI重症患者容量管理非常有效的治疗手段；•CRRT治疗过程容量管理应以目标导向、滴定治疗；•CRRT治疗过程容量平衡目标应严密监测、综合评价；