耳鼻咽喉头颈外科学各章重点

第二篇鼻科学第一章鼻的应用解剖学及生理学1．鼻由外鼻，鼻腔和鼻窦三部分组成。2．外鼻：①由皮肤，骨和软骨组成。②静脉回流：外鼻的静脉主要经内眦静脉面静脉汇入颈内静脉，内眦静脉又可经眼上下静脉与海绵窦相通，面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，故将鼻根部与上唇三角形区域成为危险三角区。③运动神经为面神经，感觉神经主要三叉神经的眼神经和上颌神经。3．鼻腔：鼻腔经鼻内孔和鼻前庭交通。鼻前庭后界为鼻内孔，其特征是皮肤长有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，易发生疖肿，皮肤和软骨紧密连接，一旦发生疖肿，疼痛明显。①固有鼻腔：前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内，外，顶，底四个壁。内侧壁组成：由鼻中隔软骨，筛骨正中版，犁骨和上颌骨腭突。②下鼻甲后端距离咽鼓管咽口仅1..0~1.5cm，病理状态下可直接影响咽鼓管的开放功能。下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。③鼻内镜手术操作一般在中鼻甲（筛窦内侧壁标志，分前后两部分）外侧进行，以免损伤筛板出现脑脊液漏。④中鼻甲最常见的变异包括中鼻甲气化，中鼻甲反向弯曲。⑤鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟（嗅裂），鼻甲和鼻中隔之间的不规则腔隙称为总鼻道。中鼻道外侧壁上有两个隆起，名钩突和筛泡。两者之间有半月形空隙，名半月裂孔。半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，名筛隐窝。⑥由筛隐窝为中心的解剖结构。包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口。称之为“窦口鼻道复合体”（OMC）4．鼻腔黏膜包括嗅区粘膜（假复层纤毛柱状上皮，分泌浆液，辅助嗅觉）和呼吸区黏膜（鳞状上皮，移行上皮和假复层柱状上皮，黏膜下有丰富的粘液腺和浆液腺，分泌形成粘液毯）。5．鼻腔血管：①眼动脉：筛前动脉和筛后动脉。②上颌动脉：蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉。鼻腭动脉，筛前动脉，筛后动脉，上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，称之为利特尔动脉从，是临床上鼻出血最常见的部位。此区称为利特尔区。（LittleArea）③鼻中隔的前下部的静脉构成静脉丛，称为克氏静脉丛（KiesselbachPlexus），是该部位出血的主要来源，④克氏静脉丛和利特尔区称之为“易出血区”。⑤老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，称吴氏鼻-鼻咽静脉丛，是后鼻部出血的主要来源。6.鼻窦：上颌窦，筛窦，额窦，蝶窦。上颌窦的底壁（即牙槽突）常低于鼻腔底，与第二前磨牙和第一第二磨牙关系密切，临床常见“牙源性上颌窦炎”。鼻窦与炎症相关的解剖特点：共同特点：①窦口小。②窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。③各窦口彼此毗邻。各自特点：上颌窦特点：①②③④⑤.筛窦特点：①发育早②蜂窝状结构③解剖最复杂.额窦特点：毗邻前组筛窦,易受其累.蝶窦特点：位于各窦后上,单独开口.7.鼻的生理学：①鼻腔的特殊功能：通气，（过滤，清洁，加温，加湿，共鸣），反射，嗅觉。②鼻腔的两个反射：鼻肺反射和喷嚏反射。一.呼吸鼻阻力.鼻周期.二.过滤清洁鼻毛.喷嚏反射.粘液毯.纤毛.抗体.三.加温加湿:海绵状血窦Cavernoussinusoids33～35℃.腺体湿度98%.鼻腔每天分泌液体1000ml.四.共鸣五.反射:鼻肺反射.喷嚏反射六.嗅觉识别报警食欲情绪七.分泌和免疫第二章鼻部症状学1．鼻阻塞，鼻音（开放性，闭塞性），鼻漏，嗅觉障碍，鼻源性头痛，鼻出血。2．鼻出血原因：局部原因：外伤，肿瘤，炎症。全身原因：循环系统疾病，风湿热，血液疾病，急性传染病，尿毒症，维生素缺乏，内分泌失调，遗传性毛细血管扩张症。OMC窦口鼻道复合体：以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等。利特尔区：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛，是鼻出血的好发部位。鼻周期：正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔2-7小时出现一个周期。鼻中隔偏曲：鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、引发鼻腔功能障碍，如鼻塞、鼻出血和头痛等。脑脊液鼻漏：脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔。第七章鼻腔炎性疾病1．急性鼻炎：①病因：病毒感染是首要病因，或继发性细菌感染，最常见的是鼻病毒，其次是流感和副流感病毒。②临床表现：潜伏期1~3天。鼻腔检查：鼻粘膜充血，肿胀，下鼻甲充血肿大，总鼻道，鼻底有较多分泌物，初期为水样，以后变为粘液性，粘脓性或脓性。上述症状可逐渐减轻至消失，病程约7~10天。③并发症：急性鼻窦炎（经鼻窦），急性中耳炎（经咽鼓管），急性咽炎，喉炎，气管炎，支气管炎（经鼻咽部），鼻前庭炎（直接向前蔓延），其他炎症（结膜炎，泪囊炎）。④鉴别：流感（上呼吸道症状不明显）和鼻白喉（有血涕，全身症状重，并发咽白喉。）2．慢性鼻炎：分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。慢性鼻炎的病因1）局部因素：急性鼻炎反复发作或未彻底治疗，鼻腔及鼻窦慢性疾病，邻近感染性病灶，鼻腔用药不当或过久；2）职业及环境因素3）全身因素：全身性慢性疾病，营养不良，内分泌疾病或失调。慢性单纯性鼻炎的临床表现1、鼻塞：间隙性、交替性；2、多涕：黏液涕、脓涕，有时可有头痛头昏、咽干咽痛；3、鼻腔粘膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑柔软，富于弹性探针轻压之凹陷，探针移开后立即复原，对减充血剂敏感；4、分泌物较粘稠，主要位于鼻腔底、下鼻道或总鼻道。慢性肥厚性鼻炎的临床表现1、鼻塞，持续性；2、鼻涕不多，粘液性或黏脓性，不易擤出；3、常有闭塞性鼻音、耳鸣、耳闭塞感、头痛头昏、咽干咽痛；少数患者可有嗅觉减退；4、下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨肥大。粘膜表面不平，呈结节状或桑葚样，尤以下鼻甲前端和后端游离缘为甚。探针轻压之为实质感、无凹陷，或虽有凹陷，但不立即复原。对减充血剂不敏感；5、分泌物为粘液性或黏脓性，主要见于鼻腔底和下鼻道。慢性鼻炎的临床分型及鉴别慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间歇性、交替性持续性鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或黏脓性，不易擤出嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有头痛头昏可有常有咽干咽痛可有常有耳鸣耳闭塞感无可有下鼻甲形态粘膜肿胀，暗红色，表面光滑粘膜肥厚、暗红色、表面不平，结节状或桑葚状，鼻甲肥大下鼻甲弹性柔软，有弹性硬实，无弹性对麻黄碱反应有明显反应反应小或无反应治疗非手术以手术为主1、慢性单纯性鼻炎：症状：鼻塞，多涕。检查：鼻粘膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑柔软，分泌物黏稠。治疗：鼻内用糖皮质激素（首选），鼻腔清洗，鼻内用减充血剂（盐酸羟甲唑啉喷剂或麻黄碱滴鼻液）2、慢性肥厚性鼻炎：手术治疗，切除范围不超过下鼻甲的三分之一，切除过多会引发下鼻甲萎缩。3、萎缩性鼻炎：鼻粘膜萎缩或退行性性变。症状有恶臭，呼气有特殊腐烂臭味，是脓痂蛋白质腐败分解产生，称为“臭鼻症”第八章变应性鼻炎（AR）1．变应性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻痒，喷嚏，鼻分泌亢进，鼻粘膜肿胀为其主要特点。变应性鼻炎的分型分为常年变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎；分为间歇性鼻炎和持续性鼻炎临床表现：①鼻痒②喷嚏③鼻涕：大量清水样鼻涕④鼻塞⑤嗅觉减退治疗：①避免接触过敏原②药物治疗（GCs，抗组胺药，减充血药，抗胆碱药等）③免疫治疗（特异性治疗）十一章鼻出血出血部位在鼻中隔前下方的易出血区1．鼻出血原因：2．治疗：一般处理：采取坐位或者半卧位。鼻局部处理：手捏鼻翼两侧，冷水袋湿毛巾敷前额和后颈。1%麻黄碱滴鼻液或0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔。①烧灼法：适用于反复少量出血，且明确出血点者。原理：破坏出血点组织。用30%~50%硝酸银或30%三氯醋酸②填塞法：适用于出血较剧，渗血面积较大，或出血点不明者。有以下四种方法。a鼻腔可吸收性材料填塞：如纤维蛋白棉，用于血友病出血面积较大者，材料可被组织吸收，避免取出填塞物时造成黏膜损伤。b鼻腔纱条填塞：用于出血量大，部位不明显者。时间长给予抗生素，填塞时间一般不超过3~5天。c后鼻孔填塞法：用于c无效者。d鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。③血管结扎法：严重出血者。④血管栓塞法。再加上全身治疗。第十三章鼻窦炎性疾病1．本病的发生和解剖特点有关：①窦口小，鼻道狭窄而曲折，易于阻塞，引起鼻窦通气引流障碍。②鼻窦黏膜和鼻腔黏膜连续，炎症常累及。③各窦互相邻近，常互相累及。一、.急性鼻窦炎：①病因：邻近器官的感染病灶：上列第二前磨牙和第一第二磨牙的根尖感染，拔牙损伤上颌窦，均可引起上颌窦炎症。②临床表现：全身症状：畏寒，发热，食欲减退，便秘，周身不适。局部症状：鼻塞，脓涕，头痛或者局部疼痛。嗅觉改变，减退或丧失。各鼻窦引起头痛的特点：（急性XX炎）上颌窦：眶上额部痛，可伴有同侧颌面或上颌磨牙痛，晨起轻，午后重。筛窦：痛轻，局限于内眦或鼻根。额窦：前额部周期性疼痛，晨起即感头痛，逐渐加重，午后开始减轻。晚间完全消失，次日又重复发作。蝶窦：颅底或者眼球深处钝痛。③治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍。控制感染和预防并发症。④检查诊断：局部红肿和压痛（急性上颌窦炎：颌面下睑红压，额窦：额部红肿眶内上角压痛额窦前壁叩痛，筛窦：鼻根内眦红压），前鼻腔检查（前组鼻窦炎中鼻道黏脓或脓性物；后组见于嗅裂），鼻内镜检查，影像学检查，上颌窦穿刺冲洗急性鼻窦炎的治疗原则1)根除病因；2)解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；3)控制感染和预防并发症。二、慢性鼻窦炎1、临床分型分期Ⅰ型：单纯型慢性鼻窦炎：1期：单发鼻窦炎；2期：多发鼻窦炎；3期：全组鼻窦炎。Ⅱ型：慢性鼻窦炎伴鼻息肉：1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。Ⅲ型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和（或）筛窦骨质增生。2、慢性鼻窦炎的临床表现：1、全身症状：轻重不等，精神不振，易倦，头痛头昏，记忆力减退，注意力不集中等。2、流脓涕：涕多，黏脓性或脓性。3、鼻塞；4、头痛：特点：伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状；多有时间性或固定部位；经鼻内用减充血剂、蒸汽吸入等治疗后头痛缓解，咳嗽、低头位或用力时头痛加重。5、嗅觉减退或消失；6、视功能障碍。三、上颌窦恶性肿瘤的临床表现1、单侧脓血鼻涕；2、面颊部疼痛或麻木；3、单侧进行性鼻塞；4、单侧上颌磨牙疼痛或松动。四、鼻出血的病因1、局部因素：外伤、炎症、肿瘤、鼻中隔疾病、鼻腔异物；2、全身病因：急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏、肝、肾等慢性疾病和风湿热等、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调。3、鼻出血的好发部位儿童、青少年：鼻中隔前下方；中老年：鼻腔后段。4、鼻出血的止血方法1、烧灼法：化学药物烧灼或电烧灼；2、填塞法：鼻腔可吸收性材料填塞、鼻腔纱条填塞、后鼻孔填塞法、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫；3、血管结扎法；4、血管栓塞法。第三篇咽科学第一章咽的应用解剖学及生理学1．咽，是呼吸道和消化道上端的共同通道。起颅底，下至第六颈椎。上宽下窄，前后扁平2．咽分为鼻咽，口咽，喉咽三部分。①鼻咽：颅底和软腭游离缘平面之间。顶部有丰富的淋巴组织聚集，呈桔瓣状，称为腺样体，又称咽扁桃体。咽鼓管圆枕后上方有一处凹陷，称为咽隐窝，鼻咽癌好发于此。吞咽时，软腭上提与咽喉壁接触，关闭峡部，鼻咽和口咽暂时隔开。②口咽：软腭和会厌上缘平面之间。咽峡由上方的悬雍垂，软腭游离缘，下方舌背，两侧舌腭弓和咽腭弓共同组成。腭扁桃体位于前腭弓和后腭弓之中。③喉咽：会厌上缘和环状软骨下缘平面之间。喉口两侧各有两个较深的隐窝为梨状窝。3．咽壁分为四层：黏膜层，纤维层，肌层，外膜层。肌层：①咽缩肌组：上，中，下三对。②咽提肌组，协助完成吞咽动作。③腭帆肌组，上提软腭，分隔鼻咽与口咽，咽鼓管口开放，维持中耳大气压。4．筋膜间隙：咽筋膜与邻近筋膜之间的疏松组织间隙。协调颈部的自由活动，也给病变提供扩散途径。①咽后隙：椎前筋膜和颊咽筋膜之间。婴幼儿咽后有较多淋巴结，易引起咽喉脓肿。②咽旁隙：咽外侧壁和翼内肌筋膜之间。