常见护理诊断及护理措施-共21页PPT资料

常见疾病护理诊断及护理措施内容简介+常见护理诊断总汇+常见症状相关护理诊断+常见疾病护理措施常见护理诊断总汇一、交换+1.营养失调高于机体需要量+2.体温过高+3.便秘+4.腹泻+5.心输出量减少+6.气体交换受损+7.清理呼吸道无效+8.有误吸的危险+9.口腔黏膜改变+10.皮肤完整性受损+11.有皮肤完整性受损的危险二、沟通+1.语言沟通障碍三、关系+1.社交障碍+2.社交孤立+3.角色紊乱四、运动+1.躯体移动障碍+2.活动无耐力+3.疲乏+4.有活动无耐力的危险+5.睡眠形态紊乱+6.入厕自理缺陷+7.吞咽障碍五、感知+1.知觉/感知改变（视觉、听觉、运动、味觉、触觉、嗅觉）+2.单侧感觉丧失六、认知+1.知识缺乏（特定的）+2.定向力障碍+3.突发性意识模糊+4.记忆力障碍七、感觉+1.疼痛+2.预感性悲哀+3.功能障碍性悲哀+4.焦虑+5.恐惧常见症状相关护理诊断一、呼吸系统：1.发热：体温过高有活动无耐力的危险营养失调低于机体需要量知识缺乏（特定的）2.咳嗽：清理呼吸道低效清理呼吸道无效睡眠形态紊乱疼痛3.咯血：清理呼吸道无效有误吸的危险焦虑4.胸痛：气体交换受损清理呼吸道无效疼痛知识缺乏5.发绀：气体交换受损活动无耐力知识缺乏6.肺源性呼吸困难：气体交换受损活动无耐力睡眠形态紊乱焦虑知识缺乏二、循环系统：1.心悸：心输出量减少疲乏有跌倒的危险有突发性意识模糊的危险常见疾病护理措施一、冠心病、心绞痛：+心输出量减少：与心血管管路狭窄有关措施：1.遵医嘱口服或静脉补液，保持最佳液体平衡2.持续低流量吸氧，监护仪监护生命体征3.限制活动，减少耗氧量4.遵医嘱给药，增加心肌收缩力+潜在并发症血栓形成：老年血流缓慢，高凝状态有关措施：1.评估患者衣着、鞋子是否合适，穿宽松的衣服和鞋子2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热水袋，防止烫伤3.避免剧烈运动，每日室内散步30min4.增加营养，饮食给予优质蛋白5.定期做血管超声检查+预感性悲哀：与疾病发展有关措施：1.评估患者悲哀过程的各种反应，如否认、愤怒、协议、抑郁、接受2.评估患者悲哀时应用语言和非语言方式进行沟通的能力3.与患者建立融洽关系，倾听并鼓励患者表达感受4.提供有关健康状况的真实信息，既不要做虚假保证，也不要令患者失望5.与患者一起制定康复的重点目标，回顾取得的进步，增强信心6.鼓励患者进行自我护理7.提供舒适环境，减少刺激二、糖尿病+营养失调：高于机体需要量，与糖尿病患者胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关+措施：1.向患者介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施并督促落实，合适的饮食有利于减轻体重、控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压+2.根据性别、身高、体重，计算每日所需总热量及三餐的分配情况+3.嘱其严格定量进食，出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食。可吃碳水化合物含量小于＜5%的蔬菜，如南瓜、小白菜、油菜、菠菜、西红柿、冬瓜、黄瓜、芹菜等。在保持总热量不变的情况下，保持饮食平衡+4.严格限制各种甜食。+5.忌吃油炸、油煎食物+6.做有氧运动，如步行、广播操、打太极拳，饭后半小时运动坚持一小时。+有感染的危险：与血糖增高、脂代谢紊乱、微循环障碍等因素有关措施：1.皮肤护理（保持清洁，衣服宽松）2.泌尿道的护理（小便后清洁会阴部，因尿糖刺激引起皮肤瘙痒，勤换内衣，若不适，必要时遵医嘱予1:5000呋喃西林液冲洗）3.足部护理（清洁、合适的鞋袜、预防外伤、促进循环，按摩足部）+潜在并发症：酮症酸中毒与血糖高，漏服降糖药及饮食过量等因素有关措施：1.口服补液，多饮水，入睡前少饮水，避免夜尿，影响睡眠2.严密监测血糖及尿糖变化，准确记录出入量，以便发现病情变化3.在原有基础症状上出现明显疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味及意识改变等症状，提示酮症酸中毒，及时报告医生予以处理。如果发生，立即卧床休息，保暖，预防压疮4.建立两条静脉通道，执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。4.、（高龄卧床患者）慢性阻塞性肺气肿+清理呼吸道低效：与呼吸肌功能减退有关+措施：1.评估患者清理呼吸道的能力+2.鼓励患者主动咳嗽咳痰，坐位或侧卧位扣背，自下而上，由外向内+3.化痰药雾化吸入治疗+4.保持室温22℃，湿度70%左右，预防脱水致痰液粘稠5.自理能力缺陷：与高龄、常年卧床有关+措施：1.评估患者缺陷程度+2.妥善固定各置管+3.护士协作进食、洗漱、饭后漱口、及时递送便器+4.做好晨晚间护理，定时翻身、叩背、按摩骨突处+5.鼓励患者尽可能举手，抬腿+有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关+措施：1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况+2.保持床单位整洁、干燥、平整+3.协作患者轴位翻身，1/2h+4.出现风险较大的部位使用减压敷贴有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关+措施：1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况+2.保持床单位整洁、干燥、平整+3.协作患者轴位翻身，1/2h+4.出现风险较大的部位使用减压敷贴口腔黏膜完整性受损+措施：1.评估口腔黏膜完整性，避免食用对口腔黏膜有刺激的食物，避免食用带刺、带小骨头的食物+2.进食后漱口，勿用牙签剔牙，防止诱发出血+3.每日观察口腔黏膜的颜色、性质，若有改变立即采取措施+4.必要时遵医嘱用1:5000呋喃西林液与1:10000制霉菌素液交替漱口。谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查