保护性约束患者的护理

保护性约束患者的护理ICU赵梦静2016.12.14什么是约束•国际上没有通用的定义。•美国卫生保健财政管理局（HealthCareFinanceAdministraion.HCFA）将身体约束定义为：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加或临靠与患者身体，使其不能轻易移除，从而限制其自由活动，防止其触碰自己身体。这是目前被引用较多的身体约束定义。•1992年，HCFA把防止患者坠床的床档也定义为一种身体约束。约束的目的目的控制患者危险行为的发生，避免病人伤害他人或自伤意识障碍，谵妄躁动的病人防止坠床的发生对治疗，护理不合作的病人保证治疗护理得以顺利实施主要运用于：降低意外拔管率用于脊髓损伤的患者用于不合作患者的检查或操作用于具有行为或者精神障碍的患者实施要点：评估患者操作要点患者指导Step1Step2Step3操作前评估•必要性约束时间•病情及意识约束带种类••肢体活动局部皮肤完整性评估约束带分类及操作方法•宽绷带约束先用棉垫包裹后用双套结系于床旁•肩部约束带•膝部约束带宽绷带约束•固定手腕、踝部•用棉垫包裹手腕和踝部、宽绷带打成双套结，将双套结套于手腕和踝部棉垫外、稍拉紧（以不脱出、不影响血液循环为宜），带子系于床缘上。•注意：上肢外展不得超过90度，以免造成臂丛神经损伤。双套结肩部约束带•固定肩部，限制病人坐起•将肩部约束带袖筒套在病人双肩上，腋下衬棉垫，两细带在胸前打结，两头带系于床头•必要时枕头横立与床头膝部约束带•固定膝部，限制病人下肢活动•病人两膝上衬棉垫，膝部约束带横放于两膝上，宽带下两头各固定于一侧膝关节关节，宽带两端系于床缘上。注意事项：•尽量做到在患者自愿的情况下进行约束保护，在临床实践中，入院告知书中与家属做好沟通工作，并取得家人的知情和同意。•约束时动作切勿过于粗暴，力量切勿过大，避免伤害患者，同时做好自我防护。•密切观察约束部位血运情况，保护带松紧度，皮肤颜色、温度，肢体有无肿胀等。•遵医嘱适当松解保护带每1~2小时一次，只保留必要的约束部位即可。•对于卧床较久的患者予定时翻身，按摩受压部位。•观察皮肤是否完整，保持床铺清洁、干燥、舒适。•做好记录，包括约束的原因、时间、约束带的数目、部位、解除约束的时间、执行人等，并做好交接班。•约束只能作为保护患者安全，保证治疗的方法，不能作为惩罚病人的手段。解除保护性约束•解除保护性约束的细化标准包括：交谈、进食、穿衣服、大小便、定向力、记忆力、注意力、关节及肢体、安静的程度和时间、对自杀行为的认知及冲动、伤人、毁物行为的认知情况。实施保护性约束的潜在问题•医患纠纷问题：由于保护性约束时针对兴奋、躁动、自杀自伤、伤人毁物的患者，违背患者本人的意愿，强制的将患者约束在床上的一种强制性护理行为，若医务人员没有及时向患者级家属告知、解释、患者家属可能对其产生不满和误解，引起医疗纠纷。对患者潜在的损害•自尊心受到伤害，患者认为自己过着牢狱般的生活，感觉无脸见人，对约束的体验往往是痛苦而深刻的，也是产生自杀念头或行为的诱因。•约束后如果没有做到专人护理，患者可能自己解除约束带或让他人帮忙，易发生患者用约束带自缢或被其他患者伤害。身体约束对患者的伤害•Evans等针对约束相关伤害的系统性评价发现：身体约束可直接导致患者躯体的伤害，如神经损伤、身体功能减退、肌肉损耗、增加医院感染、压疮、便秘、静脉血栓等并发症发生的危险，甚至会导致窒息和死亡。心理方面的影响包括：焦虑、恐惧、躁动不安、抑郁状态、嗜睡等。身体约束对患者的伤害•匹兹堡大学的Nicholas等在以往研究的基础上，进行了更为严格的入选标准和更大规模的调查，采用倾向性评分匹配模式对使用身体约束组和对照组进行匹配后，进行分析结果显示：除抑郁外，身体约束对人的认知功能、跌倒、独立行走能力、日常行走能力、发生压疮和肌肉挛缩等均有影响。压疮•一般是骶尾部I期压疮（淤血红润区）。由于患者被约束时间长，局部受压过久，再加上患者拒绝饮食营养状况差，有时大小便未及时清洗所致。臂丛神经麻痹•多为一侧，表现上肢麻木，不能上抬、外展、旋转、屈曲等，由于被约束的双上肢未取功能位，或上肢上拉处于倒“八”字型，下肢是正“八”字型，约束带过紧，肢体无活动余地，未按时更换肢体位置，加上约束时间过长所致。生活护理•保证患者食物和水分的摄入被动进食者应予以小口进食，尽量让患者取坐位，防噎食。•保证患者舒适，做好基础护理，特别注意口腔护理。•多留意大小便的情况，如有异常，及时汇报并采取有效措施，防止并发症的发生，做好交接班。•多于患者进行沟通交流，缓解患者的心理情绪，也可了解患者的病情是否减轻或加重。用药护理•服药时，要耐心解释，尽量取得配合。•喂药时尽量取坐位，量较多时应分次服下，避免发生呛咳，误吸。•服药后进行必要的检查，防止患者藏药。•当患者拒绝服药或治疗时，应报告医生采取相应处理。•执行完治疗及服药后，观察疗效级不良反应，有异常及时于医生联系。ICU患者身体约束的使用结果•身体约束对非计划性拔管的影响：身体约束是很多国家ICU预防患者非计划性拔管的医疗干扰（主要是患者非计划性拔管）的主要措施之一。在我国大陆和台湾地区，均认为有效的身体约束是降低非计划性拔管的重要措施，但国外针对身体约束对非计划性拔管作用研究得出的结果并不一致。ICU对患者实施身体约束对非计划性拔管的作用效果仍需进一步探讨•国外文献显示：被约束患者的非计划性拔管率并没有降低，且非计划性拔管率为25.6%~91%不等。Happ的文献回顾也显示，发生非计划性拔管的患者被约束率为41%~91%不等。Birkett等在澳大利进行的一项历时7年的研究发现，发生非计划性拔管时，患者被约束率为47%~67%之间。谢谢