局限性肾癌保留肾单位手术患者术后并发症护理

2013年12月护理学报December，2013第20卷第12B期JournalofNursing（China）Vol.20No.12B※外科护理局限性肾癌保留肾单位手术患者术后并发症护理谢玲女，陈亚萍，高微微，温春美（浙江省肿瘤医院泌尿外科，浙江杭州310022）[摘要]总结69例肾细胞癌患者行保留肾单位手术后并发症的护理。本组术后出现氮质血症1例，尿瘘2例，肾创面出血1例。护理重点是：加强肾功能和尿量的监测，合理用药和补液，指导出院后的余肾功能的保护和肾功能的复查；严密观察肾周引流管和导尿管的引流量，确保双J管的引流通畅；严格卧床1～2周，严密观察生命体征及血红蛋白的动态监测；加强卧床期间的体位护理和压疮、下肢静脉血栓预防等。本组并发症经积极处理后均治愈。69例均获随访，1例出现肺、肝脏等多处转移，3个月后死亡，其余患者随访至今均未发生复发和转移，肾功能正常。[关键词]肾细胞癌；保留肾单位手术；并发症；护理[中图分类号]R473.73[文献标识码]B[文章编号]1008-9969（2013）12B-0037-02保留肾单位手术(nephronsparingsurgery，NSS)早期主要应用于双侧肾癌、孤立肾或对侧肾无功能患者,随着影像学技术的不断发展，CT、B超及MRI在临床上的广泛应用，无症状肾癌的发现率不断提高，特别是上世纪90年代多个文献报道[1-3]证实，NSS具有同根治性肾切除术（radicalnephrectomy,RN）相同的疗效，并最大限度地保护肾功能，提高患者的生活质量，使得目前NSS在临床上得到了广泛的应用。但肾部分切除术较根治性肾切除术操作较为复杂，难度更大，早期报道[4]肾部分切除术后并发症发生率高达37%，随着手术技术的不断成熟，近期报道发生率在13%～19%[5-6]，其中最常见的并发症为急性肾功能不全、尿瘘和肾创面出血。笔者分析69例局限性肾癌保留肾单位术患者并发症的护理经验，报道如下。1临床资料1.1一般资料2010年10月—2012年9月，我科共收治69例肾细胞癌患者，男40例，女29例，年龄47～73岁，平均55岁。诊断：双侧同时性原发性肾细胞癌1例，双侧非同时性原发性肾细胞癌2例，孤立性肾癌1例，其余65例均为单侧原发性肾癌，肿瘤直径1.7～4.1cm，平均3.1cm。合并高血压病18例，冠心病5例，糖尿病5例。术前肾功能检查均正常。本组均行开放性手术（肾部分切除术或肾肿瘤剜除术），2例双侧非同时性肾癌分别为肾癌根治术后16个月和20个月，行对侧肾部分切除术和肾肿瘤剜除术。69例患者保肾手术均获成功，术后病理检查结果提示均为肾细胞癌。1.2手术关键点1.2.1肾蒂阻断时间保留肾单位手术中阻断肾蒂可以减少肿瘤切除时的出血，保持手术清晰，但可能造成肾功能损伤。研究认为，肾缺血时间是肾部分切除术后肾功能不全的预后因素[7]。本组根据术中情况，对于明显外突的小肿瘤则不阻断肾蒂，采用手指压迫肾实质的方法，估计阻断时间超过30min的，则制备冷缺血，以尽可能减少对肾脏功能的损伤。1.2.2手术切缘过多的切除正常肾组织，则保留的肾单位减少，失去了保留肾单位手术的意义。目前，多数研究者认为[8-9]:切缘阴性比切缘的距离更为重要，肿瘤切缘大小与肿瘤进展间无统计学相关性，切除范围距肿瘤边缘0.1cm即可。1.3结果本组1例术后出现氮质血症，血肌酐195mmol/L，血尿素氮21mmol/L，出院时恢复正常；2例发现尿瘘，通过膀胱镜置入双J管和保留导尿管等治疗后,半个月尿瘘愈合；1例肾创面出血，经止血等保守治疗后好转。69例均获得随访，1例行左肾根治性肾切除术及右侧肾部分切术后8个月，出现肺、肝脏等多处转移，3个月后死亡，其余患者随访至今均未发生复发和转移，肾功能正常。2术后并发症护理2.1术后急性肾功能不全的护理发生率在0～18%[10]。Campbell等[4]研究认为：肿瘤最大径超过7cm、切除组织超过50%肾实质、肾缺血时间超过60min，是术后肾功能不全的危险因素。指导患者术后绝对卧床休息1周，避免肾创面继发性出血，保证肾脏的良好血供，以预防肾性肾功能不全。本组1例于术后第5天出现氮质血症，24h尿量800mL，血钾5.8mmol/L。给予密切监测生命体征，维持血压波动不超出基础血压20～30mmHg（1mmHg=0.133kPa）；[收稿日期]2013-07-31[作者简介]谢玲女（1971-），女，浙江杭州人，本科学历，副主任护师，护士长，国际造口治疗师。37护理学报2013，20（12B）监测中心静脉压，1次/4h。按医嘱使用利尿剂、多巴胺等,记录每小时尿色、尿量。监测肾功能1次/12h，包括血清钙、碱性磷酸酶、尿素氮、肌酐、电解质和尿常规等；使用无肾毒性的药物，观察药物的不良反应。患者经扩容、利尿等对症处理，术后第7天起，肌酐、尿素氮等恢复正常，术后第9天出院。2.2术后尿瘘的护理尿瘘发生率在1.8%～21%，与肿瘤大小及部位有关，肿瘤越小则发生率越低，中央型肾癌及肾门部肾癌术后尿瘘的危险性增加[10-11]。术后加强对切口敷料、肾周引流管及留置导尿的观察。当留置尿管引出尿量少、肾周引流管引出尿液或敷料被尿液浸湿，则提示发生尿瘘。本组2例分别在术后第3、第5天确诊尿瘘。立即通过膀胱镜置入双J管至肾盂，并确保双J管、肾周引流管和留置导尿管的引流通畅，正确记录各引流管的引流量。当肾周引流不畅时，则可能发展为肾周假性尿囊肿或脓肿。留置双J管期间，鼓励患者多饮水，鼓励排尿，不憋尿，不做突然下蹲及扭腰的动作，避免剧烈运动，减少引起腹压增高的任何因素。术后半月，肾周引流管无引流液引出，B超检查示肾周无积液，予拔除留置尿管，自解小便无异常，提示尿瘘愈合。2.3术后出血的护理术后指导患者严格卧床1周，卧床期间避免剧烈咳嗽、保持大便通畅、避免用力排便，1周后下床活动，避免剧烈的腰部活动，如弯腰、扭腰等，以免肾创面继发性出血。监测生命体征、详细记录24h尿量及肾周引流管的引流量和颜色。下床活动后，观察肾周引流管的引流液和颜色等情况，若连续3d引流液少于10mL/d，即可拔除肾周引流管。少量的出血可采取绝对卧床休息、监测生命体征、连续监测血红蛋白和血细胞比容、补充血容量等非手术治疗，严重者可通过血管造影明确出血部位，采用超选择血管栓塞介入治疗或手术止血。本组1例肾创面出血，经止血等保守治疗后，创面停止出血。2.4压疮和下肢静脉血栓的护理患者术后需要严格卧床1～2周,为压疮和下肢静脉血栓的高风险患者。采用右侧位30°—平卧—左侧位30°—平卧的顺序，交替进行轴线翻身;使用翻身垫。每种卧位持续1～2h,床头抬高不超过30°。每班评估皮肤情况，及时改进减压措施。评估患者的营养状态，术后早期给予静脉高营养治疗，肛门排气后恢复经口进食。卧床期间，每日给予下肢气压泵治疗2次，指导做好下肢跖趾关节等活动，预防血栓形成。本组69例患者中，出现腰骶部灼热感3例，尾骶部皮肤发红3例（指压能退色），但均无压疮和下肢静脉血栓发生。2.5出院指导及肾功能的保护术后保护肾功能，减少术后肾功能不全的发生率，提高患者生活质量具有重要意义。指导患者保护余肾，避免外伤及剧烈的腰部活动，避免使用肾毒性药物(如庆大霉素、卡那霉素、磺胺类药物)，注意饮用干净水，饮水量保持在2000mL/d，如尿量低于500mL/d，出现尿色变深或剧烈的腰酸、腰痛、颜面部、四肢浮肿等及时就诊。指导患者术后4～6周来医院进行首次随访。术后第3个月，复查血肌酐水平和行静脉肾盂造影，以了解肾功能和形态情况，肾功能受损的患者可用B超检查代替静脉肾盂造影。术后第1年内，每3月复查血液中检测指标，包括血清钙、碱性磷酸酶、尿素氮、肌酐和电解质及肝功能,除此之外还包括尿常规、静脉肾盂造影及患侧肾核素扫描等；第2—第3年，每4月复查1次;第4—第5年,每6个月复查1次。以后每年复查1次。本组随诊至2013年6月，随诊时间3—30个月,中位随访时间24个月,肾功能均无异常。[参考文献][1]FerganyAF,HafezKS,NovickAC.Long-TermResultsofNephronSparingSurgeryforLocalizedRenalCellCarcino鄄ma:10-YearFollowup[J].JUrol,2000,163（2）:442-445.[2]LeeCT,KatzJ,Shiw,etal.SurgicalManagementofRenalTumors4cmorLessinaContemporaryCohort[J].JUrol,2000,163（3）:730-736.[3]BelldegrunA,TsuiKH,DekernionJB,etal.EficacyofNephron-SparingSurgeryforRenalCellCarcinoma:Analy鄄sisBasedontheNew1997Tumor-Node-MetastasisStagingSystem[J].JClinOncol,1999,17（9）:2868-2875.[4]CampbellSC,NovickAC,StreemSB,etal.ComplicationsofNephronSparingSurgeryforRenalTumors[J].JUrol,1994,151(5):1177-1180.[5]BeckerF,SiemerS,HackM,etal.ExcellentLong-TermCancerControlwithElectiveNephron-SparingSurgeryforSelectedRenalCellCarcinomasmeasuringMorethan4cm[J].EurUrol,2006,49（6）:1058-1064.[6]StephensonAJ,HakimiAA,SnyderME,etal.Complica鄄tionsofRadicalandPartialNephrectomyinaLargeCon鄄temporaryCohort[J].JUrol,2004,171(1):130-134.[7]LaneBR,BabineauDC,PoggioED,etal.FactorsPre鄄dictingRenalFunctionalOutcomeafterPartialNephrectomy[J].JUrol,2008,180(6):2368-2369.[8]CastillaEA,LiouLS,AbrahamsNA,etal.PrognosticIm鄄portanceofResectionMarginWidthafterNephron-SparingSurgeryforRenalCellCarcinoma[J].Urology,2002,60（6）:993-997.[9]PoppelHV.TheOptimalMarginsinNephron-SparingSurgery[J].CurrOpinUrol,2004,14（4）:227-228.[10]CozarJM,TalladaM.OpenPartialNephrectomyinRenalCancer:AFeasibleGoldStandardTechniqueinAllHospi鄄tals[J].AdvUrol,2008（8）:916463.[11]蒋凤莲,钟新梅,蔡玉娟.9例孤立肾肿瘤腹腔镜肾部分切除术患者的护理[J].护理学报,2013,20(2B):51-52.[本文编辑：陈伶俐]38局限性肾癌保留肾单位手术患者术后并发症护理作者：谢玲女，陈亚萍，高微微，温春美作者单位：浙江省肿瘤医院泌尿外科,浙江杭州,310022刊名：护理学报英文刊名：JournalofNursing年，卷(期)：2013(24)参考文献(11条)1.FerganyAF;HafezKS;NovickACLong-TermResultsofNephronSparingSurgeryforLocalizedRenal