KDIGO肾小球肾炎临床实践指南-干部科

KDIGO肾小球肾炎临床实践指南解读济南军区总医院肾内科肾脏病临床指南发展里程200420002012KDIGOForGlomerulonephritisKDIGOClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis.KidneyIntSuppl.2012;2:139-274首个关于肾小球肾炎的指南2010NICEn=23n=4n=14n=14n=33n=40n=2KDIGO指南（成人部分）证据等级分类肾小球疾病常见病理分型轻微的肾小球病变肾小球局灶型性病变肾小球基底膜增厚性病变肾小球系膜增生性病变毛细血管内增生性肾小球病变肾小球系膜结节状硬化性病变肾小球膜增生性病变新月体性肾小球病变肾小球硬化性疾病微小病变肾病的治疗主要内容特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗膜增生性肾病的治疗特发性膜性肾病的治疗IgA肾病的治疗成人初发MCD的治疗5.1.1：推荐糖皮质激素作为肾病综合征患者的初始治疗。（1C）5.1.2：建议泼尼松或泼尼松龙每日顿服1mg/kg（最大剂量80mg），或者隔日顿服2mg/kg（最大剂量120mg）。（2C）5.1.3：如果能耐受，达到完全缓解的患者，建议起始的大剂量糖皮质激素维持至少4周；未达到完全缓解的患者，建议起始的大剂量糖皮质激素维持不超过16周。（2C）5.1.4：达到缓解的患者，建议糖皮质激素在缓解后的6个月内缓慢减量。（2D）5.1.5：使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议口服环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂，见频繁复发MCD的讨论部分。（2D）5.1.6：对非频繁复发患者，建议使用5.1.2、5.1.3、5.1.4推荐的相同起始剂量和维持时间的糖皮质激素。（2D）EknoyanG,etal.Kidneyinter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.成人频繁复发（FR）/激素依赖（SD）型MCD的治疗5.2.1：建议口服环磷酰胺2~2.5mg/(kg▪d)，共8周.（2C）5.2.2：使用环磷酰胺后仍复发和希望保留生育能力的患者，建议使用钙调磷酸酶抑制剂[环孢素A3~5mg/(kg▪d)或他克莫司0.05~0.10mg/(kg▪d)，分两次口服]治疗1~2年。（2C)5.2.3：对于不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和钙调磷酸酶抑制剂的患者，建议使用霉酚酸酯每次500-1000mg，每日2次，共1~2年。（2D）EknoyanG,etal.Kidneyinter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.糖皮质激素抵抗型MCD的治疗*激素抵抗型：泼尼松1mg/kg/d或隔日2mg/kg治疗16周失败5.3.1：对糖皮质激素抵抗型患者进行再评估，以寻找肾病综合征的其他病因。（未分级）EknoyanG,etal.Kidneyinter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.成人MCD支持治疗方案5.4.1：如果有适应证，建议伴发AKI的MCD患者接受肾脏替代治疗，但需同时应用糖皮质激素治疗，方案同初发的MCD。（2D）5.4.2：MCD初发肾病综合征，建议无需使用他汀类药物治疗高脂血症，正常血压患者无需使用ACE-I和ARB来减少尿蛋白（2D）EknoyanG,etal.Kidneyinter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.成人MCD治疗流程图初发MCD泼尼松或泼尼松龙:（2C）1mg/kg/d,Max:80mg/d，or隔日2mg/kg/d，Max：120mg/d糖皮质激素起始治疗（1C）大剂量激素维持4周（2C）大剂量激素维持16周（2C）完全缓解未完全缓解对糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者6个月内激素缓慢减量FR/SDMCD复发CTx：口服2-2.5mg/kg/d，如耐受，治疗8周（2C）希望保留生育能力的患者CNI：（2C）环孢素A：3-5mg/kg/d,bid他克莫司：0.05-0.10mg/kg/d,bid稳定3个月后，逐渐减量之维持缓解的最低剂量，维持1-2年（2C）缓解对激素，CTx，CNI不能耐受MMF：500-1000mg，bid，1-2年（2D）激素抵抗型MCD重复肾活检评估（未分级）（2D）非频繁复发型MCD（2D）完全缓解未缓解CTx治疗复发的患者成人MCD治疗的临床实践与再思考成人MCD的疾病特点MCD是儿童NS最常见的病因，在成人NS中占10%～15%超过50%的成人MCD患者可出现复发，约1/3的患者可能频繁复发或者激素依赖约有10%的成人MCD患者为激素抵抗型，即正规激素治疗16周无效EknoyanG,etal.Kidneyinter,Suppl.2012;2:139-274恶性肿瘤霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤白血病感染梅毒艾滋病毒结核病埃利希氏体病支原体继发性MCD的病因过敏食品和环境过敏原药物NSAIDs锂制剂5-氨基水杨酸（5-ASA）双膦酸盐氨苄青霉素青霉胺免疫接种成人MCD的治疗需求研究提示，未治的MCD肾病综合征与高脂血症引起的动脉粥样硬化加速、感染及血栓栓塞事件明显相关MCD的治疗目标是获得临床缓解，即降低尿蛋白至0.3g/dEknoyanG,etal.Kidneyinter,Suppl.2012;2:139-274糖皮质激素在成人MCD中的地位成人MCD患者建议激素治疗的证据质量低，建议主要依据在儿童中的证据外推而来激素的剂量及疗程也仅依据低质量的临床证据儿童患者MCD对激素非常敏感，成人中约80%的患者经激素治疗缓解部分成人MCD患者对激素反应缓慢，10-25%患者3-4个月后出现效果激素相关不良反应是临床寻求新型无/减激素方案的重要动力向心性肥胖（如满月脸、水牛背）、骨质疏松风险（如股骨头坏死）、糖脂代谢紊乱（如糖尿病）、感染风险、精神疾病等EknoyanG,etal.Kidneyinter,Suppl.2012;2:139-274一项小型早期研究：强的松可迅速改善MCD患者蛋白尿水平CogginsCH.TransAmClinClimatolAssoc.1986;97:18-2628例MCD患者，随机给予安慰剂或强的松治疗，共2个月。强的松：每隔一天125mg强的松治疗随访中蛋白尿≥1g的患者比例(%)安慰剂“不同于儿童患者，在成人MCD患者中缺乏良好设计的RCTs”——KDIGOMCD指南无/减激素方案在MCD治疗中的价值一些小规模证据探索了无/减激素方案在MCD治疗中的价值方案评价环磷酰胺•用于MCD初发患者和FR/SD患者的缓解率与激素相似•环磷酰胺多种毒性反应：骨髓抑制、感染、出血性膀胱炎、性腺抑制、恶性肿瘤环孢素•低质量证据提示环孢素用于FR/SD患者的缓解率与环磷酰胺相似•不良反应主要为齿龈增生、多毛、肝功能损害，最严重且限制其应用的是肾毒性MMF•MMF用于儿童MCD治疗中，在成人中仅有少数临床病例报告EknoyanG,etal.Kidneyinter,Suppl.2012;2:139-274环孢素A组缓解率与环磷酰胺相当前瞻、随机、多中心、开放、平行对照研究，包括MCD和FSGS的一组FR和(或)SD型肾病综合征患者，随机环磷酰胺或环孢素A治疗：环磷酰胺：2.5mg/kg/d，治疗8周环孢素A：5mg/kg/d，治疗9个月C.Ponticelli,etal.Nephrol.Dial.Transplant.1993;8(12):1326-1332.缓解率（%）他克莫司较环磷酰胺治疗MCD患者缓解率高XiayuLi,etal.NephrolDialTransplant.2008；23:1919-1925前瞻性队列研究，纳入26例活检证实的SD型MCD患者，分为他克莫司组和环磷酰胺组，治疗24周：他克莫司(n=12)：起始剂量0.05mg/kg/d，目标谷浓度为4-8ng/ml环磷酰胺组(n=14)：静脉滴注750mg/m2BS，每4周给药一次两组均联合激素，治疗6-8周内激素开始逐渐减量并撤药，治疗24周时若达到部分缓解则继续治疗12周；24周治疗无反应则停药他克莫司组治疗1个月完全缓解率高达50%，治疗24周显著高于环磷酰胺组（90.9%vs76.9%）累积完全缓解率(%)他克莫司较环磷酰胺达到完全缓解的时间显著缩短1个月XiayuLi,etal.NephrolDialTransplant.2008；23:1919-1925达到完全缓解的平均时间(天)他克莫司组72.7%患者可停用激素，脱离激素依赖状态在停药后平均23个月的随访期中他克莫司组50%的患者维持缓解他克莫司较环磷酰胺快速改善血清白蛋白和尿白蛋白水平XiayuLi,etal.NephrolDialTransplant.2008；23:1919-1925他克莫司治疗SR-MCD患者2个月的缓解率及高于环磷酰胺HengLi,etal.ClinicalTherapeutics.2012;34(5):1112-20非随机病例匹配试验，纳入39例中国激素抵抗型MCD患者，随机治疗如下治疗方案：他克莫司组：n=19，起始剂量0.05mg/kg/d，维持血药浓度5-10ng/mL，治疗1年环磷酰胺组：n=14，起始剂量1g/1.73m2，调整剂量10g/1.73m2，治疗1年两组均接受强的松治疗激素抵抗型微小病变性肾病综合征（SR-MCN)缓解率(%)P＜0.05P＜0.05P＜0.05他克莫司组缓解率均显著高于环磷酰胺组他克莫司组治疗期间（1年）和随访期间（1年）的缓解率均显著高于环磷酰胺组（P0.001）他克莫司治疗1个月缓解率即高于CTX组他克莫司相比CTX缓解SR-MCD早37天HengLi,etal.ClinicalTherapeutics.2012;34(5):1112-20达到缓解的平均时间(天)非随机病例匹配试验，纳入39例中国激素抵抗型MCD患者，随机治疗如下治疗方案：他克莫司组：n=19，起始剂量0.05mg/kg/d，维持血药浓度5-10ng/mL，治疗1年环磷酰胺组：n=14，起始剂量1g/1.73m2，调整剂量10g/1.73m2，治疗1年两组均接受强的松治疗激素抵抗型微小病变性肾病综合征（SR-MCN)展望：积极探索MCD的最佳治疗方案指南的依据主要来自儿童，缺乏针对成人患者设计优秀的RCTs证据指南推荐的剂量及疗程是否完全适合中国人群有待进一步验证应开展RCTs研究CNIs替代糖皮质激素治疗成人初发MCD的价值进一步比较环磷酰胺与CNIs治疗FR/SDMCD的疗效与安全性，以及明确他克莫司相比CsA的优势进一步研究难治性激素抵抗型MCD的治疗小结•成人MCD患者应积极治疗肾病综合征，缓解蛋白尿•成人MCD患者初始治疗选择糖皮质激素，但应当注意其多种相关不良反应•FR/SD或不耐受激素的成人MCD患者可选用环磷酰胺或CNI治疗•他克莫司MCD治疗新方案：–研究提示：相比环磷酰胺，他克莫司治疗可更快速缓解病情和改善蛋白尿，安全性更有优势–免疫抑制效果强并具有足细胞保护作用–可有效避免激素相关不良反应微小病变肾病的治疗主要内容特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗膜增生性肾病的治疗特发性膜性肾病的治疗IgA肾病的治疗成人特发性FSGS的初始评估6.1.1：全面评估以除外继发性FSGS（未分级）6.1.2：不常规进行遗传学检查（未分级）EknoyanG,etal.Kidneyinter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.FSGS的初始治疗6.2.1：推荐只有对出现为肾病综合征的特发性FSGS使