第十五章机械通气P2005

重症监测与治疗第十五章危重病医学教研室定义：应用呼吸机进行人工呼吸的方法目的：•改善氧合和通气，矫正低氧血症和高碳酸血症，减少呼吸作功，氧耗，防止肺不张，为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障。•最终撤离呼吸机第一节目的：建立一个大气-肺泡压力差方式：胸廓加压：膈神经或膈肌刺激器：经呼吸道直接加压：肺泡压力变化：正压通气和自主呼吸的对比:吸气正压通气自主呼吸Pt自主起动：呼吸滞后（应小于Ti的10%）压力起动：灵敏度：-1--5cmH2O流量起动：灵敏度：1%VT（0.5ml）时间起动：不受病人吸气的影响人工起动：间歇指令通气的起动：容量限定压力限定流速限定压力切换（Pressurecycling):流速切换(Flowcycling):容量切换(Volumecycling):时间切换(Timecycling):Pressurecycling:定义：以压力切换完成吸气向呼气转换感知系统——压力感知系统预设压力、气道阻力、胸肺顺应性吸气时间、流速和潮气量Flowcycling：定义：当吸气流速小于一定值（1-4L/min），停止吸气，转为呼气感应系统：流速感应阀特点：保证完成吸气-呼气转换的流速恒定肺内压、潮气量、吸气时间不恒定Volumecycling：定义：指呼吸机将预设的吸入气量送入后即转向呼气特点：潮气量一定气道压预流速不恒定Timecycling：定义：达到预调的吸气时间，即停止送气特点：只保证Ti，吸气期的气道压、气流速度、潮气量因肺部情况不同而变化吸入氧浓度的调节：压力安全阀：报警系统温湿化装置第二节肺泡压力变化：正压通气和自主呼吸的对比:吸气正压通气自主呼吸PtEssentialsofVentilatorGraphics©2000RespiMeduControlledMode(Volume-TargetedVentilation)ControlledMode(Volume-TargetedVentilation)PressurePressureVolumeVolumeVolumeFlowFlowPresetPeakFlowPresetPeakFlowPresetPresetVVttDependentonDependentonCCLL&R&RawawTime(sec)Time(sec)(L/min)(L/min)(cmH(cmH22O)O)(ml)(ml)CMV的特点：CMV的缺点：1.有自主呼吸的病人可产生人机对抗2.不利与自主呼吸功能的锻炼参数调节：1.潮气量；2.CMV频率；3.吸气时间；4.采用时间切换AMV的特点：特点：呼吸频率由病人控制呼吸机的滞后时间应0.1秒（Ti10%）起动方式：自主起动压力起动：触发压-1至-5cmH2O流量起动：触发流速为3L/min，切换方式：容量或压力切换理想触发：容量反应VT的1%；辅助－控制通气（ACV）：AMV与CMV结合IMV的优点：自发与控制呼吸相结合气道压，胸内压较低；保证适当通气量，避免VE过大与不足。减少镇静药，肌松药的用量维持呼吸肌活动，减少呼吸肌萎缩，便于脱离呼吸机IMV的缺点：可产生人机对抗不能随病情变化调节潮气量呼吸作功增加，呼吸肌疲劳IMV频率减少太慢，撤机长．EssentialsofVentilatorGraphics©2000RespiMeduSIMV(Volume-TargetedVentilation)SIMV(Volume-TargetedVentilation)Time(sec)Time(sec)FlowFlowPressurePressureVolumeVolume(L/min)(L/min)(cmH(cmH22O)O)(ml)(ml)SIMV的特点：呼吸机与病人同步不干扰病人的自主呼吸利于呼吸机的撤离可造成撤机时间过长或通气不足分钟指令通气（MMV）设定分钟通气量根据自主分钟通气量，提供必要的呼吸机补偿有效分钟通气量不易控制EssentialsofVentilatorGraphics©2000RespiMeduPressureSupportVentilationPressureSupportVentilationFlowFlowPressurePressureVolumeVolumeSetPSlevelSetPSlevelTime(sec)Time(sec)(L/min)(L/min)(cmH(cmH22O)O)(ml)(ml)优点：1.病人自主控制f和I：E；2.TV取决于PSV压力、患者吸气动力、胸肺顺应性高低；3.减少膈肌的疲劳及呼吸作功。缺点：预设合适的PS水平较困难。特点：吸气时：正压气流吸气气流吸气省力呼气时：呼气活瓣系统对呼出气流给一定阻力起到PEEP的作用PSV与CPAP：呼吸终末借助于装在呼气端的限制气流的活瓣装置使气道压高于大气压。顶托作用利于CO2的排出PEEP呼气末肺泡膨胀，利于氧合胸内压升高影响循环功能PEEP的肺膨胀作用：压力病变肺泡最佳PEEP：对循环影响最小，肺顺应性达到最大，肺内分流最小，氧运输最高，FiO2最小的PEEP值。一般为：5-10cmH2O．严重的循环衰竭低血容量肺气肿气胸，支气管胸膜瘘应用PEEP的禁忌症：反比通气：I：E1.1：1--4：1压力控制呼吸：压力限定呼吸：sigh：通气量为VT的1.5-2倍递减流速波形气道压恒定在预设水平主动呼气阀触发机制压力/流速减少人机对抗PSV与CPAP（Phigh=Plow）：第三节机械通气的安全条件：胸内压不对血流动力学的不良影响机械通气不引起的肺损害保留自发呼吸同时不增加吸气作功不影响通气/血流的正常比例主要内容：1、适应证;2、参数调节;通气量调节,吸呼比调节,气道压力调节,吸入氧浓度调节,3、呼吸道管理;4、呼吸机撤离;机械通气的生理指标:——通气不足或/和氧合欠佳1.吸氧后PaO260或PaO2/FIO21502.呼吸急促（RR35）或RR53.生理无效腔/潮气量60%4.PaCO250mmHg且有继续升高的趋势5.最大吸气压力25cmH2O临床疾患：外科疾病及术后呼吸支持气体交换障碍呼吸机械活动障碍麻醉和术中应用目的：维持PaO2和PaCO2正常的MV机械通气MV=病人应需MV-实际自主MV因此：调节MV与Vd/Vt、PaCO2有关通气量调节:通气量=VT*RF：稍大潮气量，较慢频率优点:降低呼吸敏感性，减少人机对抗I:E长，胸内压低,利于静脉回流体分布均匀，气道阻力降低，减少肺气压伤和肺不张的发生率•VT：一般呼吸支持：8-10ml/kg原因：呼吸机管道弹性扩张•Rf：根据：所需PaCO2调节•注意：平台压与VT不超过P-V曲线的高位点COPD、ARDS、哮喘限制VT、Plat正常PEEPVT、Plat70-80mmHgPH肺顺应性Pdef、PinfVILIPHVPaCO2？阻塞性肺疾患：I：E小，利于CO2排除限制性肺疾患：I：E稍大，有利于气体交换。I：E1时,Paw,影响静脉回流决定因素：胸肺顺性，潮气量，气道阻力，吸气流速。致Paw升高的因素有：胸肺顺应性降低呼吸道不同畅，导管扭曲病人自主呼吸与呼吸机对抗长期机械通气：FiO20.6低氧血症仍无改善：1.PEEP或CPAP2.延长吸气时间3.加用吸气末停顿（EIP）目的：呼吸循环稳定；病人安静；自主呼吸恢复；SaO2、PaCO2恢复正常。建立通畅呼吸道：气管插管（经口，经鼻）：优点：方法简便，迅速缺点：影响进食，需用镇静药多，气管切开：无创通气：有创通气：保持呼吸道通畅：湿化；雾化防治感染：注意监测指标及报警原因：1.病人不习惯：送气轻度延迟；2.定压型呼吸机：漏气或设定压高3.通气量不足，严重缺氧4.病人烦躁不安处理：过渡通气，镇静，肌松使用呼吸机的基本步骤：呼吸功能不全或衰竭通气策略有创通气无创通气模式参数呼吸机的撤离：停用机械通气的指标：原发病去除全身情况好转,f25bpm,循环稳定VT6ml/Kg最大吸气负压-25cmH2O血气稳定水电解质平衡患者配合逐渐增加呼吸肌负荷SIMVPSV快速撤机法间断撤机法•时间;•去除药物影响；•呼吸，循环稳定；•撤机后严密观察，继续供氧撤机困难的原因：原发病未去除，全身情况较差,营养不良临床实验室监测呼吸波形撤机后的注意事项：严密监测：呼吸，循环指标，血气加强管理：保持呼吸道通畅；稳定循环功能；加强营养第四节主要内容：对呼吸生理的影响：对心血管功能的影响:对肾功能的影响：对中枢神经系统的影响：对呼吸生理的影响：1.对呼吸动力的影响：降低气道阻力；提高肺顺应性；减少呼吸作功。2.对气体分布的影响：改善气体分布。3.对通气/血流比率的影响：用PEEP。4.对酸碱平衡的影响：呼吸性对心血管功能的影响:决于气道压及气道压力波形面积右心功能：回心血量前负荷；胸内压力后负荷。左心功能：前负荷；后负荷：影响不大心率：对肾血流动力学的影响：肾脏神经功能的影响：影响肾交感神经活动和肾素释放，抑制排尿，排钠。激素：抗利尿激素，肾素，醛固酮激素水平升高，保水保钠。对肾功能的影响：对中枢神经系统的影响：正压通气肺泡扩张刺激肺的牵张感受器抑制吸气。第五节气管插管，套管产生的并发症：1.导管入支气管2.导管套囊阻塞3.气管食管粘膜受损4.导管脱出或自动拔管呼吸器故障所致的并发症：1．漏气2．接管脱落3．管道连接错误4．报警失灵长期机械通气的并发症1：通气不足：机械问题，慢性肺疾患：呼吸器参数调节不当通气过度：低血压：长期机械通气的并发症2：呼吸机相关性肺损伤：呼吸道感染(呼吸机相关性肺炎)：缺氧，氧中毒:胃肠道并发症:少尿：肺泡通气量(VT)FRC(使VT接近Vdef)有效肺容量肺泡过度扩张容积伤有效肺容积降低高气道压气压伤PIP、Pplat、平均PAW、PEEP正常肺泡病变肺泡正常与病变肺泡中PAW与肺泡容积的变化呼吸机相关性肺炎的预防：控制胃内容物的返流：改进应激性溃疡的防治方法：胃液PH4时,胃内细菌过度生长声门下分泌物的引流：复习题1：1.机械通气的安全条件。2.IPPV，IMV的优点，缺点及其适应症3.PEEP概念，作用，适应症，不利影响。4.机械通气的生理指标复习题2：5.机械通气对呼吸生理的影响6.机械通气对心血管功能的影响7.长期机械通气的并发症