个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表

社会保险登记证编码（社保所填写）：户口进京□农转非（居）□单位名称（社保所填写）：满十六周岁□应届毕业生□所在部门（社保所填写）：失业转城镇居民医保□其他□姓名公民身份号码性别年月日出生地近期免冠户口性质一寸照片参保人电话扣款银行：北京银行□邮政储蓄银行□扣款银行：北京银行□邮政储蓄银行□姓名性别男□女□与参保人关系电话居住地地址本人目前确属本市城镇无业居民，现申请参加城镇居民大病医疗保险，按照登记要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。参保人亲属签字：街道社保所经办人签字：填表日期：年月日城镇居民零散参保人员标识（社保所填写）参保人签字：本市定点医疗机构1本市定点医疗机构3本市定点医疗机构2（城镇无业居民专用）参保人亲属信息公民身份号码居住地邮政编码缴费人员类别医疗参保人员类别参保人自缴参保人亲属代缴困难补助残疾无业居民□困难补助无业居民□不享受□京卡卡号或邮政储蓄账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□缴费方式：银行扣款□现金缴费□缴费年度：□□□□年度□□□□年度京卡卡号或邮政储蓄账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□缴费方式：银行扣款□现金缴费□缴费年度：□□□□年度□□□□年度无业居民□(本人填）残疾无业居民□（社保所填）重残无业居民□（社保所填）无业居民□（本人填）残疾无业居民□（社保所填）北京市□非农业□户籍所在地居住地地址户口所在地地址户口所在地区县户口所在街道(乡镇）名称个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表低保残疾无业居民□低保无业居民□重残无业居民□享受医疗财政补助标识(社保所填写)居住地邮政编码男□女□民族出生日期