中国成人血脂异常防治指南(2016-年修订版)

中华健康管理学杂志2017年2月第11卷第1期ChinJHealthManage，February2017，Vol.11，No.1·7·前言近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示[1]，成人血清总胆固醇（totalcholesterol，TC）平均值为4.50mmol/L，高胆固醇血症的患病率为4.9%；三酰甘油（triglyceride，TG）平均值为1.38mmol/L，高TG血症的患病率为13.1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）平均值为1.19mmol/L，低HDL-C血症的患病率为33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇的升高将导致2010—2030年期间我国心血管病事件增加约920万[2]。我国儿童青少年高TG血症患病率也有明显升高[3]，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。以低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD发病及死亡危险[4]。其他类型的血脂异常，如TG增高或HDL-C降低与ASCVD发病危险的升高也存在一定的关联[5-7]。有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。鼓励民众采取健康的生活方式，是防治血脂异常和ASCVD的基本策略；对血脂异常患者，防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率。近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高[8]，但仍处于较低水平，血脂异常的防治工作亟待加强。2007年，由多学科专家组成的联合委员会共同制订了《中国成人血脂异常防治指南》。该指南在充分采用中国人群流行病学和临床研究证据、结合国外研究结果及指南建议的基础上，提出了更适合中国人群的血脂异常防治建议，对我国血脂异常的防治工作起到了重要的指导作用[9]。2007年以来，更多的临床研究证据进一步验证了降胆固醇治疗对ASCVD一级预防和二级预防的有效性和安全性，国际上许多学术机构相继更新或制订了新的血脂异常防治指南。此间我国临床血脂领域的研究有了很大进展。我国人群的前瞻性队列研究，在长期随访的基础上，获得了20年随访的新数据。在2007指南推荐的10年总体危险评估方案基础上，提出了余生危险评估方案[10]。2013年11月，在国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局的支持下，由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会，在委员会成员中广泛征集新指南拟回答的核心问题，经讨论后最终确定了4个方面（指南修订的总体原则、心血管总体风险评估、调脂治疗的目标和特殊人群调脂治疗）共17个核心问题；指南工作组针对这些核心问题制定了具体的文献检索和评价策略，综合评价筛选出相关文献。检索文献库分别为中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台、中国知识资源总库（CNKI）、美国生物医学文献数据库（PubMed）和荷兰医学文摘检索系统（EMBASE）。同时利用国内长期队列研究的新数据开展了有针对性的分析。指南修订版提出的推荐建议是在系统评价基础上由多学科专家反复讨论形成，当专家意见出现分歧时，在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识。指南修订参考了世界卫生组织、中华医学会临床指南制订的标准流程[11]。指南修订过程中，由国家心血管病中心筹集资金，避免与厂家产生利益冲突。本指南对推荐类别定义借鉴了欧美血脂相关指南[12-13]的定义，具体表述如下。Ⅰ类：已证实和（或）一致公认有益、有用和有·标准与规范·中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会通信作者：诸俊仁，Email：[e-mail]；高润霖，Email：[e-mail]本文转载于《中华心血管病杂志》2016年44卷10期2016ChineseguidelineforthemanagementofdyslipidemiainadultsJointcommitteeissuedChineseguidelineforthemanagementofdyslipidemiainadultsCorrespondingauthor:ChuJunren，Email:[e-mail];GaoRunlin，Email:[e-mail]·8·中华健康管理学杂志2017年2月第11卷第1期ChinJHealthManage，February2017，Vol.11，No.1效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。Ⅲ类：已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。本指南对证据级别水平定义表述如下。证据水平A：证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。血脂与脂蛋白􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀦕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀦕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀦕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀦕要点提示血脂是血清中的胆固醇、TG和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在；TG是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白(a)。血脂是血清中的胆固醇、TG和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在；TG是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为：乳糜微粒（chylomicrons，CM）、极低密度脂蛋白（very-low-densitylipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate-densitylipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能列于表1[14-15]。1.CM：CM是血液中颗粒最大的脂蛋白，主要成分是TG，占近90%，其密度最低。正常人空腹12h后采血时，血清中无CM。餐后及某些病理状态下血液中含有大量CM时，血液外观白色混浊。将血清试管放在4℃静置过夜，CM会漂浮到血清上层凝聚，状如奶油，此为检查有无CM存在的简便方法。2.VLDL：VLDL由肝脏合成，其TG含量约占55%，与CM一起统称为富含TG的脂蛋白。在没有CM存在的血清中，TG浓度能反映VLDL的多少。由于VLDL分子比CM小，空腹12h的血清清亮透明，当空腹血清TG水平3.4mmol/L（300mg/dl）时，血清才呈乳状光泽直至混浊。3.LDL：LDL由VLDL和IDL转化而来（其中的TG经脂酶水解后形成LDL），LDL颗粒中含胆固醇约50%，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为表1脂蛋白的特性和功能分类CMVLDLIDLLDLHDLLp（a）水合密度（g/ml）0.9500.950~1.0061.006~1.0191.019~1.0631.063~1.2101.055~1.085颗粒直径(nm)80~50030~8027~3020~278~1026主要成分三酰甘油三酰甘油三酰甘油胆固醇胆固醇磷脂，胆固醇胆固醇主要载脂蛋白B48、A1、A2B100、E、CsB100、EB100A1、A2、CsB100、(a)来源小肠合成肝脏合成VLDL中三酰甘油经脂酶水解后形成VLDL和IDL中三酰甘油经脂酶水解后形成主要是肝脏和小肠合成在肝脏载脂蛋白(a)通过二硫键与LDL形成的复合物功能将食物中的三酰甘油和胆固醇从小肠转运至其他组织转运内源性三酰甘油至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸属LDL前体，部分经肝脏代谢胆固醇的主要载体，经LDL受体介导而被外周组织摄取和利用，与ASCVD直接相关促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL-C与ASCVD呈负相关可能与ASCVD相关注：CM：乳糜微粒，VLDL：极低密度脂蛋白，IDL：中间密度脂蛋白，LDL：低密度脂蛋白，HDL：高密度脂蛋白，Lp（a）：脂蛋白（a），ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇中华健康管理学杂志2017年2月第11卷第1期ChinJHealthManage，February2017，Vol.11，No.1·9·富含胆固醇的脂蛋白。单纯性高胆固醇血症时，TC浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。由于LDL颗粒小，即使LDL-C的浓度很高，血清也不会混浊。LDL中的载脂蛋白95%以上为ApoB100。根据颗粒大小和密度高低不同，可将LDL分为不同的亚组分。LDL将胆固醇运送到外周组织，大多数LDL是由肝细胞和肝外的LDL受体进行分解代谢。4.HDL：HDL主要由肝脏和小肠合成。HDL是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以ApoA1为主。HDL是一类异质性脂蛋白，由于HDL颗粒中所含脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质不同，采用不同分离方法，可将HDL分为不同亚组分。这些HDL亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。HDL将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。5.Lp（a）：Lp（a）是利用免疫方法发现的一类特殊脂蛋白。Lp（a）脂质成分类似于LDL，但其载脂蛋白部分除含有1分子ApoB100外，还含有1分子Apo（a）。有关Lp（a）合成和分解代谢的确切机制了解尚少。6.非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）：非-HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和，计算公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C作为ASCVD及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标，适用于TG水平在2.3～5.6mmol/L（200～500mg/dl）时，LDL-C不高或已达治疗目标的个体。国际上有血脂指南建议将非-HDL-C列为ASCVD一级预防和二级预防的首要目标[16]。血脂检测项目􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀦕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀦕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕􀤕�