中国超重／肥胖医学营养治疗专家共识(2016年版)

中华糖尿病杂志2016年9月第8卷第9期ChinJDiabetesMellitus，September2016,Vol.8,No.9·525··指南与共识·中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会DOI:10.3760/cma.j.issn.1674⁃5809.2016.09.004通信作者：陈伟，Email:[e-mail]一、背景近二十年来，我国超重/肥胖的患病率逐年增长，呈流行态势。中国健康营养调查（ChinaHealthandNutritionSurvey,CHNS）的数据显示[1]，从1993年至2009年的17年间，成年人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%，总体呈线性增长；成年人腹型肥胖的患病率从18.6%增长至37.4%，平均年增长1.1%，显著高于超重/肥胖的增长速度。肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在危险因素。减重治疗包括生活方式（膳食和体育运动）调整、内科药物及外科手术治疗等多种手段。科学合理的营养治疗联合运动干预仍是目前最有效、最安全的基础治疗。近年来，国际上对肥胖/超重的营养管理已经形成了一些共识[2-3]。然而，以营养和生活方式干预为核心的肥胖/超重管理必须与特定的地域性饮食习惯及社会文化相适应。为更好地发挥医学营养治疗在肥胖防治中的作用，结合国内外发表的诸多证据和专家的集体智慧，特制定本共识，以便使医学减重更加科学、规范和易于实施。二、证据分级与推荐意见的形成在制定本共识的过程中，首先参照世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）出版的《WHO指南编写手册》[4]和AGREE（AppraisalofGuidelineResearchandEvaluation）[5]协作网发表的临床指南编写的方法学原则（表1），结合中国现况，建立制定本共识的方法学，将2009年更新后的AGREEⅡ协作网推出的指南方法学质量评价标准作为质控标准[5]。2015年9月，成立了超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016）（以下简称“共识”）撰写证据方法学小组，负责起草方法学工作方案，并协助编委会进行证据评价的相关工作。证据级别与推荐意见分级标准的制定见表2。三、共识编写委员会组织机构由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会以及中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会的67位专家组成了本共识编写委员会。所有参与指南编写的人员均基于志愿工作。四、目标及愿景通过“共识”的撰写与发布，期望能提高社会及专业人士对营养干预在代谢性疾病治疗中的重要性认识。并能进一步规范医学营养减重的原则和路径，设立标准化医学营养治疗减重管理工作流程,以便临床营养专业人员及医疗保健人员掌握和使用，更好地为减重者服务。五、本共识常用名词1.体质指数（bodymassindex,BMI）：结合身高和体重用于判断人体超重/肥胖与否和程度的指数，表1证据检索——数据库和关键词检索时限语言数据库筛选项目文献出版类型主要检索词2000年1月1日至2015年9月1日英语、汉语二级文献数据库：GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary、SumSearch一级文献数据库：Medline、EMBASE、SCI、中国生物医学文献数据库人类有效性：指南、Meta分析、系统性综述、随机对照试验、观察研究、病例报告、共识意见安全性：指南、Meta分析、系统性综述、随机对照试验、不良反应报告、共识意见medicalnutritiontherapy、weightloss、weightmanagement、obesity、营养治疗、减重、体重管理、减肥、肥胖等检索词·526·中华糖尿病杂志2016年9月第8卷第9期ChinJDiabetesMellitus，September2016,Vol.8,No.9计算公式为体重/身高2（kg/m2）。目前我国成人BMI的切点为：18.5≤BMI24kg/m2为正常体重范围，24≤BMI28kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖。2．肥胖（obesity）：由于体内脂肪的体积和（或）脂肪细胞数量的增加导致的体重增加，或体脂占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪，通常用BMI进行判定。在本共识中，肥胖的主要定义即基于BMI做出，在一些情况下（如代谢综合征），也酌情采纳权威国际学术组织（如WHO、美国糖尿病学会等）推荐的相关诊断指标（如腰围，腰臀比）。3.超重（overweight）：介于正常和肥胖间的身体状态。通常以24≤BMI28kg/m2作为判断标准。4.儿童肥胖（childhoodobesity）：WHO推荐以身高标准体重法对儿童肥胖进行判定，同等身高、营养良好的儿童体重为标准体重（100%），±10%标准体重的范围为正常。15%为超重，20%为轻度肥胖，30%为中度肥胖，50%为重度肥胖。5.限能量平衡膳食（calorie-restricteddiet,CRD）：一类在限制能量摄入的同时保证基本营养需求的膳食模式，其宏量营养素的供能比例应符合平衡膳食的要求。6.低能量膳食（lowcaloriediet,LCD）：一类在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水这五大营养素的基础上，适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，将正常自由进食的能量减去30%~50%的膳食模式。通常需要在医生监督下进行。7.极低能量膳食（very-lowcaloriediet,VLCD）：通常指每日只摄入400~800kcal（1kcal=4.2kJ）能量，主要来自于蛋白质，而脂肪和碳水化合物的摄入受到严格限制。机体处于饥饿状态，因其能引起瘦体重减少、痛风发生风险增加以及电解质平衡紊乱等不良反应并不作推荐。该方法必须在医生严格指导下进行，预防并发症的发生。8.高蛋白质膳食（highproteindiet,HPD）：高蛋白质膳食是一类每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5g·kg-1·d-1，但一般不超过每日总能量的30%（或2.0g·kg-1·d-1）的膳食模式。9.轻断食模式（intermittentfasting）：也称间歇式断食，一类采用5+2模式，即1周中5天相对正常进食，其他2天（非连续）则摄取平常的1/4能量（约女性500kcal/d，男性600kcal/d）的膳食模式。10.血糖指数（glycemicindex,GI）：进食恒量的食物（含50g碳水化合物）后，2~3h内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食50g葡萄糖后的相应增幅。通常定义GI≤55%为低GI食物，55%~70%为中GI食物，GI≥70%为高GI食物。总论一、肥胖的病理生理众所周知，肥胖的发生常常是由遗传、少动以及摄入过多能量共同导致的结果。从代谢研究角度看则是基于代谢紊乱（metabolicdisorders），代谢紊乱是肥胖从基因到临床表现的中心环节。肥胖者多存在脂类代谢紊乱，脂肪合成过多，而脂肪水解和脂肪分解氧化无明显异常。血浆甘油三酯、游离脂肪酸和胆固醇一般高于正常水平。应用低能量饮食治疗肥胖症时，血浆酮体增加或酮血症倾向往往低于正常人。随着基因组学研究的快速进展，人们发现在基因多态性上的差异，使得在各年龄层次的人群都有对肥胖更易感者。在上述背景下，加之膳食结构变化后肠道菌群结构发生的适应性变化[6-7]，使得这类具有遗传易感性者对三大宏量营养素（碳水化合物、蛋白质、脂肪）的应答出现显著差异，进而造成肥胖的发生。二、限制能量平衡膳食（calorierestrictdiet，CRD）（一）背景CRD对于延长寿命、延迟衰老相关疾病的发生表2共识证据分级和推荐意见整合体系推荐意见ABCD证据级别12a2b34描述单个多中心RCT研究（原始数据开源）；基于RCTs的系统性综述（有同质性，原始数据开源）；大样本数据挖掘研究（原始数据开源）；Meta分析和系统性综述单个RCT（原始数据不开源）；经典的基于病例对照研究的系统性综述（有同质性）；大样本队列研究（原始数据开源）单个病例对照研究病例报道（低质量队列研究）；横断面研究专家意见或评论注：RCT：随机对照试验；A、B、C、D：推荐意见优先级别从高到低中华糖尿病杂志2016年9月第8卷第9期ChinJDiabetesMellitus，September2016,Vol.8,No.9·527·具有明确干预作用[8]。CRD目前主要有三种类型[9]：（1）在目标摄入量基础上按一定比例递减（减少30%~50%）；（2）在目标摄入量基础上每日减少500kcal左右；（3）每日供能1000～1500kcal。（二）证据Huffman等[10]对超重者进行了6个月CRD干预（能量摄入减少25%），发现与非CRD相比，CRD组的胰岛素敏感性有明显改善，并认为这是降低体重的原因。Yoshimura等[11]对内脏脂肪面积≥100cm2的成人进行12周CRD（CRD目标：25kcal/kg，基线能量摄入约为30kcal/kg）干预后，有效降低了体重、脂肪组织重量、内脏脂肪面积以及动脉粥样硬化的发生风险。1.脂肪：多项研究证实CRD的脂肪供能比例应与正常膳食（20%～30%）一致[12-13]，过低或过高都会导致膳食模式的不平衡。在CRD中补充海鱼或鱼油制剂的研究均报道n-3多不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacids，n-3PUFA）对肥胖者动脉弹性、收缩压、心率、血甘油三酯及炎症指标等均有明显改善，可增强CRD的减重效果[14-15]。2.蛋白质：由于CRD降低了摄入的总能量，必然导致产热的宏量营养素摄入降低，应适当提高蛋白质供给量比例（1.2~1.5g/kg，或15%～20%），这样就能在减重过程中维持氮平衡，同时具有降低心血管疾病风险、增加骨矿物质含量等作用[16-18]。不同来源蛋白质的减重效果可能不同，有研究发现大豆蛋白的减脂作用优于酪蛋白，且其降低血液中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的作用也更明显[19]。3.碳水化合物：根据蛋白质、脂肪的摄入量来确定碳水化合物的供给量（40%～55%）[20]。过高或过低都将导致膳食模式不平衡。碳水化合物的来源应参照《中国居民膳食指南》，以淀粉类复杂碳水化合物为主，保证膳食纤维的摄入量25~30g/d。严格限制简单糖（单糖、双糖）食物或饮料的摄入。4.微量营养素：肥胖与某些微量营养素的代谢异常相关，尤其是钙、铁、锌、维生素A、维生素D及叶酸的缺乏[20]。肥胖和膳食减重也可引起骨量丢失[18,21]。一项Meta分析显示肥胖群体患维生素D缺乏的风险比正常人群高35%，比超重人群高24%[22]。在减重干预的同时补充维生素D和钙可以增强减重效果[23-24]。CRD除能量摄入限制之外，也对营养均衡提出推荐。近年研究认为采用营养代餐方法能兼顾体重减轻和营养均衡。Wadden等[25]对LookAHEAD研究（纳入5145例肥胖合并糖尿病的患者）进行了后续分析，该后续分析考察了接受膳食支持和教育以及强化生活方式干预的减重情况。强化生活方式干预，在对患者进行均衡营养模式教育的同时也给以营养代餐作为一种支持措施。总的来说，配合营养代餐的强化生活方式干预比单纯的膳食支持和教育能更有效地降低患者的体重（强化生活方式干预组中37.7%的患者在干预第一年结束时达到了减重10%的目标，而膳食支持和教育组只有3.3%的患者达到此目标）。（三）推荐意见具体意见见表3。表3CRD应用推荐意见推荐1.CRD具有减轻体重、降低脂肪含量的作用2.保证蛋白质充足供给（1.2~1.5g/kg），可能增强CRD的减重效果3.使用大豆蛋白部分替代酪蛋白可增强CRD的减重效果4.CRD中脂肪的供能比例以20%～30%为宜5.适当增加富含n-3PUFA的食物或补充鱼油制剂，可以增强CRD的减重效果6.CRD中碳水化合物的供能比例以40%～55%为宜7.增加蔬菜、水果、燕麦等富含膳食纤维的食物可增强CRD的减重效果8