中国高血压基层管理指南(2014年修订版)

中华健康管理学杂志2015年2月第9卷第1期ChinJHealthManage，February2015,Vol.9,No.1前言高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。为适应新医改的需求，为高血压基层管理提供技术支持，在原国家卫生部疾病预防控制局的主导下，2009年国家心血管病中心和中国高血压联盟组织有关临床、预防、社区防治专家编制了2009年基层版《中国高血压防治指南》。随后开展“燎原计划”，积极宣传推广指南，免费发放指南十余万本，举办了各种类型的培训班和研讨会，受到基层欢迎，对基层高血压防治起到指导作用。为进一步总结经验，适应高血压基层管理的新需求，在国家卫生计生委疾病预防控制局和基层卫生司支持下，国家心血管病中心和中国高血压联盟于2013年10月启动了指南的修订，更名为《中国高血压基层管理指南》。经专家讨论，更新或强调的主要内容如下：①加强血压测量，把高血压患者从人群中检测出来，提高高血压知晓率；②鼓励开展家庭自测血压，稳步推广使用经国际标准认证的合格的上臂式自动（电子）血压计，逐步代替水银血压计；③对高血压患者进行综合评估，根据心血管危险度（低、中、高危）来决定治疗措施，强调降压的同时，要干预其他危险因素；④长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，合理使用降压药是血压达标的关键；⑤根据当地实际情况，选用合适的降压药；⑥推荐使用长效降压药、联合治疗或复方制剂，有利于血压达标；⑦随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者每3个月随访1次，未达标者每2~4周随访1次；⑧对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行教育，提高治疗的依从性；⑨强调高血压患者的自我管理；推进社区规范化管理。指南修订根据我国国情和高血压的特点，坚持预防为主、防治结合的方针，遵循证据与实践相结合的原则，经临床、管理、社区防治、公共卫生专家及部分社区医生多次讨论，力求简明扼要、便于基层操作。《中国高血压基层管理指南》是集体智慧的结晶。建议各级政府主管部门、学会、协会、医疗机构、公共卫生单位积极宣传推广指南；媒体、企业和社会予以积极的支持。希望基层卫生服务机构认真学习和掌握指南，以应用于高血压防治的实际工作中，指导和促进高血压防治工作。要点1.定期测量血压，将人群中未知的高血压检测出来，提高人群高血压知晓率。2.规范测量血压，推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计。3.因地制宜检查、评估高血压患者的总体心血管风险，根据总危险决定治疗时机和措施。4.中国是脑卒中高发区，明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。5.长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，限盐、限酒、减轻体重有利于高血压的控制。6.五大类降压药[钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿药、b受体阻滞剂]及复方制剂均可作为高血压治疗的选择，根据药物的强适应证选择使用。7.对2级或2级以上高血压或高于目标血压20/10mmHg（1mmHg=0.133kPa）的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。8.一般高血压治疗的血压目标是小于140/90mmHg。9.血压达标的主要措施：尽量使用长效药；尽量使用联合治疗或复方制剂；加强患者教育和随访管理；及时调整治疗措施（加量或加另一种药）。10.随访中根据血压是否达标决定随访频率：·标准与规范·中国高血压基层管理指南（2014年修订版）《中国高血压基层管理指南》修订委员会DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2015.01.004通信作者：王文，100037北京，国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院，Email：[e-mail]··10guide.medlive.cn中华健康管理学杂志2015年2月第9卷第1期ChinJHealthManage，February2015,Vol.9,No.1血压达标者3个月随访1次，未达标者2~4周随访1次。11.强调患者自我管理，积极推荐患者进行家庭血压测量。12.对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行防治教育，改善降压治疗依从性。第一节高血压的检出高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率（“三率”）的第一步；高血压通常无自觉症状，但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗称“无声杀手”；只有检出高血压，早期预防与治疗，才能保护心脑肾靶器官，降低心血管事件的发生[1]。因此，高血压的检出非常重要。一、血压的测量[2]（一）血压测量的重要性血压测量是高血压诊断的基本手段，血压值是诊断与治疗的主要依据，亦是疗效评估及基层医生工作考核的主要指标。因此，推广规范化的血压测量尤为重要。（二）血压测量的规范1.血压计的选择：因汞会对环境造成污染，故应积极推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计，但近期仍可使用台式汞（水银）柱血压计。2.血压测量方法：按照2011年《中国血压测量指南》要求，规范地测量血压（附件1）。二、高血压的检出（一）普通人群的高血压筛查1.健康成年人每2年至少测量1次血压，最好每年测量1次。2.充分利用各种机会性筛查：（1）单位组织的健康体检或各类从业人员体检；（2）计划性的辖区内成人高血压普查或建立健康档案；（3）利用特定场所，如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压；亦可利用公共场所放置的公益性血压计测量血压；（4）医疗机构对35岁以上患者实行首诊血压测量制度。（二）易患人群的高血压筛查1.易患人群：包括（1）血压高值（收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg）；（2）超重（BMI24~27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2），和/或腹型肥胖：腰围男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml（2两）]；（6）年龄≥55岁。2.易患人群一般要求每半年测量血压1次。3.提倡家庭自测血压。4.利用各种机会性筛查测量血压。（三）初次血压升高者的处理[3]初次血压升高指第1次发现血压达到高血压诊断标准（即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）。如重度升高（即收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg），排除其他干扰因素，并安静休息后，复测仍重度升高，可诊断为高血压。如轻、中度升高（即收缩压≥140mmHg而180mmHg；和/或舒张压≥90mmHg而110mmHg）者，建议4周内再复测血压2次，均达到高血压诊断标准，则诊断为高血压；复测血压未达到高血压诊断标准者，则增加血压测量次数（每3~6个月至少测1次）；对有条件者，进行动态血压或家庭血压测量。对上述诊断为高血压的患者，应在非药物治疗基础上，给予合理的药物治疗及相应处理。第二节高血压的诊断与评估一、高血压的定义在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压[4]。二、血压水平分级目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压≥135/85mmHg；动态血压白天≥135/85mmHg，或24h平均值≥130/80mmHg为高血压诊断的阈值。18岁以上成人的血压按不同水平定义和分级，见表1。三、按患者的心血管绝对危险水平分层[5]1.影响预后的因素：影响高血压患者预后的因素包括：心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾患。对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。影响预后的因素可参考附件2。各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次（表2）。2.根据心血管总体危险量化估计预后：根据患··11guide.medlive.cn中华健康管理学杂志2015年2月第9卷第1期ChinJHealthManage，February2015,Vol.9,No.1者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。将患者分为低危、中危、高危三层（表3、4）。低危、中危、高危分层的主要内容如下：低危：1级高血压，且无其他危险因素。中危：2级高血压；1级高血压并伴1~2个危险因素。高危：3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚、血肌酐轻度升高）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等）。四、排除继发性高血压5%~10%的高血压患者为继发性高血压。1.常见继发性高血压：慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压等。2.以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：（1）高血压发病年龄小于30岁；（2）重度高血压（高血压3级）；（3）降压效果差，血压不易控制；（4）血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；（5）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；（6）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；（7）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；（8）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；（9）长期口服避孕药者。五、高血压患者的评估通过病史采集、体格检查和实验室检查，对高血压患者是否伴有其他心血管危险因素、靶器官损害及相关临床疾患做出评估。1.病史采集：（1）病史：了解高血压初次发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应，尤其注意有无继发性高血压症状；（2）个人史：了解个人生活方式，包括饮表2高血压患者危险分层的检查评估指标询问病史和简单体检（必做的基本检查项目）测量血压，分为1、2、3级肥胖：体质指数≥28kg/m2或腹型肥胖：腰围男≥90cm，女≥85cm年龄：男性55岁，女性65岁正在吸烟已知血脂异常早发心血管病家族史（一级亲属，男55岁、女65岁以前发病）脑血管病（脑卒中、短暂脑缺血发作）病史心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、心肌梗死、冠状动脉重建，心力衰竭）病史周围血管病病史肾脏病病史糖尿病实验室检查（尽可能检查的常规项目及异常标准）空腹血糖≥7.0mmol/L空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-C≥3.3mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/L血肌酐：男≥115μmol/L（1.3mg/dl）；女≥107μmol/L（1.2mg/dl）尿蛋白≥300mg/24h尿微量白蛋白30~300mg/24h，或白蛋白/肌酐比男≥22mg/g(2.5mg/mmol)，女≥31mg/g（3.5mg/mmol）心电图左室肥厚眼底视乳头水肿、眼底出血X线胸片左室扩大超声颈动脉内膜增厚或斑块心脏超声左室肥厚动脉僵硬度：PWV≥12m/s注：TC：血总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：三酰甘油；PWV：脉搏波传导速度表1血压水平的定义和分级（mmHg）级别正常血压正常高值血压高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压收缩压120120~139≥140140~159160~179≥180≥140和和/或和/或和/或和/或和/或和舒张压8080~89≥9090~99100~109≥11090注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高