子宫内膜异位症的诊治规范

子宫内膜异位症的诊治规范GuidelineofDiagnosisandTreatmentofEndometriosis定义子宫内膜异位症(内异症，Endometriosis,EMS)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，或者引发疼痛﹑不育及结节包块等。内异症的临床病理类型•腹膜型或腹膜子宫内膜异位症（PeritonealEndometriosis,PEM）•卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（OvarianEndometriosis,OEM）•阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症（Recto-VaginalEndometriosis,RVEM•其他型或其他部位的子宫内膜异位症（OtherEndometriosis,OtEM）：I（肠道）类，U(泌尿道)类﹑L（肺）类﹑S（瘢痕）类—A（腹壁）&P(会阴)类腹膜子宫内异症(PEM)•浅表型：红色病变，黑色病变以及白色病变•深部侵润型：侵润深部5mm,表现为宫骶韧带结节，直肠窝变浅或封闭•是表现形式最多的一种内异症类型卵巢内膜异位囊肿(OvarianEndometrioma,OEM)•最常见的Em类型•可分I、II型及其亚型卵巢囊肿较小，与卵巢紧密粘连I型卵巢EM功能性囊肿内膜种植灶内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁IIA型卵巢EM囊壁IIB型卵巢EM：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但与卵巢皮质的界限尚清楚IIC型卵巢EM异位种植灶完全达到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连阴道直肠隔内异症RectovaginalEndometriosis,RVEM)•直肠窝光或直肠轻度受牵拉•三合诊检查更清楚其他部位的内异症(OtEM)包括肠道﹑泌尿道﹑肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其他少见的内异症。腹壁内异症大体腹壁内异症镜下：腺体及间质内异症的发病机制尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭﹑血管性形成过程得以种植﹑生长﹑发生病变，在位内膜的特质起决定作用。机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。内异症有家族聚集性。外界环境污染(如二恶英，Dioxin)有一定影响。不同类型内异症其发病机制可能不同腹膜型内异症：经血逆流种植。卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。瘢痕内异症﹑腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。远处内异症：血液淋巴转移或化生。临床表现1.盆腔疼痛：70%-80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。（1）痛经–多为继发性（2）非经期疼痛–慢性盆腔疼痛(CPP)（3）性交痛及大便困难疼痛2.不育：40%～50%的患者合并不育3.盆腔包块：17%～44%的患者合并盆腔包块(巧囊)4.特殊部位异位症–I(消化道)类–便血,消化道症状–U(泌尿道)类--尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍–L(肺)类--经期咯血,气胸–S(瘢痕)类--•腹壁(A)-通常于CS后结节,疼痛•会阴(P)-通常于侧切后结节,疼痛辅助检查方法盆腔包块：17%～44%的患者合并盆腔包块(巧囊)盆腔检查:双侧宫骶韧带﹑子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位﹑活动度差,附件囊性不活动的包块血CA125检查：CA125升高更多见于重度内异症﹑盆腔有明显严重反应﹑盆腔深部侵润﹑合并巧囊破裂或腺肌症者影像学检查：超声波--主要对巧囊的诊断有价值，典型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点；CT及MR--对卵巢巧囊﹑盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的估价有意义。诊断(1)普通部位腹腔镜检是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%可得病理证实。非手术诊断指标包括疼痛（痛经﹑CPP﹑性交痛）﹑不育﹑盆腔检查﹑超声波检查以及血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值诊断(2)特殊部位•I消化道症状便血消化道造影,消化道内镜•U泌尿系症状尿血造影及内镜•L咯血气胸系统检查“闭经试验方法”•S结节,疼痛,与月经密切关系临床病理特点生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育症状与体征及疾病的严重性不成比例病变广泛﹑形态多样极富侵润性，形成广泛、严重的粘连激素依赖性，易于复发临床分期•1985年Buttram提出修订后的AFS分期标准，即rAFS分期法。•分期主要根据腹膜﹑卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行评分•共分为四期：I期（微小病变，minimal）：1～5II期(轻度，mild):6-15分III期(中度，moderate):16-40IV期(重度，severe):＞40分rAFS评分方法内异症的治疗的目的•减灭和消除病灶•减轻和解除疼痛•改善和促进生育•减少和避免复发内异症的治疗的基本考虑•年龄大小•生育要求•症状轻重•病变程度•既往治疗•患者意愿个体化治疗疼痛不育巧囊治疗•手术治疗•药物治疗•介入治疗•中药治疗•辅助生育治疗：COH/IUI,IVF-ET手术是第一选择，特别是腹腔镜手术应为受选。手术是内异症的基本治疗切除病灶恢复解剖减少复发预防恶变手术类型•保守性•半根治性•根治性——切除病灶、保留卵巢和子宫即保留生育功能——切除子宫及病灶，保留卵巢的内分泌功能——切除子宫、卵巢及所见病变充分的术前准备及评估充分的理解﹑认知和知情同意﹑手术的风险﹑手术损伤特别是泌尿系以及肠道损伤的可能性,以及腹腔镜手术转开腹手术的可能。深部侵润的内异症或者阴道直肠内异症,应做好充分的肠道准备。必要时泌尿外科以及普通外科的协助。手术前准备手术实施要点(1):腹膜EM•减灭病灶•表浅EM可电烧灼或激光烧灼•深部病灶(5mm)以切除为首选手术实施要点(2):巧囊剔除“四步曲”•Freed/Mobile游离和活动囊肿•Suction/Irrigation抽吸和冲洗囊内液•Identified/Dissection确认和切除病变•Controlled/Repaired控制出血和修复卵巢手术实施要点(3):RVEM•多需开腹手术•腹腔镜手术较困难•但对妇科检查有阴道直肠隔结节的患者，腹腔镜检查的意义在于除外卵巢恶性肿瘤的转移以及与深部侵润内异症鉴别•一般不主张切除肠段手术实施要点(4):其他部位EM药物多不敏感手术为主重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌,手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时,术前可用药物如GnRH-a治疗3月手术实施要点（5）:减轻疼痛的腹腔镜手术•子宫神经切除术(Laparoscopicuterinenerveablation,LUNA)•骶前神经切除术(Laparoscopicpresacralneurectomy,LPSN)•主要适应于盆腔中线部位的疼痛手术实施要点（6）:特殊注意合并不育者,同时宫腔镜检查及输卵管通液术盆腔粘连重要注意输尿管的走行,必要时解剖输尿管术毕盆腔创面可应用防粘连制剂药物治疗的必要性•深部病灶(5mm)被遗留•不典型的病灶被忽略•镜下病变被遗漏•新病变的产生子宫内膜异位症药物治疗的理论基础•内异症为雌激素依赖性疾病•雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩•建立持续性的低雌激素环境•建立高孕激素或者高雄激素环境选择原则应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”尚无标准化方案各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用患者的意愿以及经济能力。常用的治疗内异症的药物•孕激素：孕三烯酮:2.5mgBiwMPA10mgBid-Tid左炔诺孕酮:Mirena•口服避孕药•雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/d•GnRH-agonists:药物作用机理主要副作用合成孕激素内膜蜕膜化，萎缩抑制内膜mmp的表达，抑制卵巢功能突破出血，胃肠道症状，体液潴留，抑郁，肝功异常丹那唑抑制月经中期LH峰，慢性无排卵增加血清T去女性化表现男性化表现肝功异常Ocs抑制排卵，减少GnRH水平及月经量，异位内膜蜕膜化体重增加GnRH-a下调垂体功能，药物去势直接作用于内膜低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失常用药物的作用机理以及副作用GnRH-a的作用机理--下调垂体GnRH消耗下丘脑-垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH↓FSH↓，抑制卵巢雌孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。“可逆的药物去势”GnRH-a的副作用以及预防•低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失•长期应用受到影响•预防策略：反向添加治疗反向添加(add-back)治疗目的及理论基础•在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用•不同组织及器官对雌激素的敏感性不同•雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低E2水平各种正常组织对雌激素的敏感性不同骨代谢20pg/ml血管神经症状30pg/ml子宫内膜异位症的生长40pg/ml雌激素治疗窗口在30pg/ml左右，既可以抑制内膜异位症的生长，又可预防骨丢失ESTRODIOECONCENTRATIONpg/mlSYSTHESISOFLIVERPROTEINS(TBG,CGB,SHBG)LIPDSVAGINALEPITHELIUMVASOMOTORSYMPTOMSBONERESPONSIVENESSOFNORMALTISSUESANDPHSOLOGICALPROCESSES100806040200HIGHCONCENTRATIONSOFESTRADIOLREQUIREDTOSTIMULATETISSUELOWCONCENTRATIOnSOFESTRADIOLSTIMULATETISSUESENDOMETRIOSISMYOMASBREASTCANCERRESPONSIVENISSOFESTROGENDEPESDESIDISEASES反相添加治疗方案(1)雌激素“窗口”(Window)或“限界”(Threshold)倍美力0.3mgQD甲孕酮2.0mgQD倍美力0.625mgQD甲孕酮2.5～5.0mgQD反相添加治疗方案(2)•Livial(18－甲异炔诺酮):1.25-2.5mg/d•单用孕激素：MPA:2.5-5mg/d,炔诺酮：0.35-5mgAdd-back注意事项•应用GnRH-a3个月以上,必须应用Add-back•何时开始Add-back尚无定论,多主张应用GnRH-a第2个月时应用•治疗剂量个体化,有条件应监测雌激素水平内异症痛经的治疗•合并不育以及附件包块者，首选手术治疗•无合并不育以及无附件包块者，首选药物治疗•药物无效可考虑手术治疗原则•手术治疗•药物治疗方法手术方法•手术范围的选择,根据前述标准•中线部位疼痛者,可同时行LUNA或LPSNL对症处理：轻中度痛经可先用非甾体抗炎药（NSAIDS）;l一线药:口服避孕药:可间断或者连续用药,观察2-3月有效,可继续应用,无效改用二线用药;l二线药:可选用孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a,其中以GnRH-a+Add-back为首选,其长期用药的副作用可有效控制;l如二线药无效,应考虑手术治疗;l其他:中药治疗。药物治疗术前后用药术后用药:根据具体情况，如果病变较轻或者手术切除较彻底，可以暂时不用药；如果盆腔病变严重或者不能较彻底切净病灶，可用药3-6月。术前药物治疗:不建议。但对病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用药2-3月，可减少手术难度,但治疗费用增加。全面的不育检查,排除其他不育因素单纯药物治疗无效临床怀疑内异症,应进行腹腔镜诊断及治疗年轻，轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导有高危因素者(年龄35岁以上;不育时间超过3年,尤其是原发不育者;重度内异症,盆腔粘连,病灶切除不彻底者)可考虑GnRH-a3-6月再行辅助生育技术,如COH/IUI或者IVF-ET，或者直接进行辅助生育内异症不育治疗原则保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶,分离粘连恢复