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安全事故调查及解决步骤一、事故调查步骤1.事故的通报2.成立事故调查小组3.事故的现场处理4.物证搜集5.事故事实材料的搜集6.证人材料搜集7.现场摄影8.事故图绘制9.事故原因分析10.事故调查报告编写11.事故调查结案归档。二、事故调查报告的内容1.背景信息(1)事故单位的基本情况(2)事故发生的时间和地点(3)事故涉及到的人员及其他情况(4)职工伤亡事故登记表(5)操作人员及证人(6)事故应急救援情况2.事故描述(1)事故发生的顺序(2)破坏的程度(3)人员伤亡及经济损失情况(4)事故的类型(5)事故的性质(6)承载物或能量(能量或有害物质)。3.事故原因(1)直接原因(能量源)(2)间接原因(人的不安全行为和物的不安全状态)。4.事故教训及预防事故发生的建议(包括立即采取的措施以及长期的行动规划)5.对事故责任人的处理建议6.事故调查组的成员名单7.其他需要说明的事项三、事故调查常用技术和方法1.故障树分析方法(FTA)2.故障类型和影响分析方法(FMEA)3.变更分析方法(与“危险和可操作性研究”类似)寻找与标准、规范相背离的东西,调查有非预期变更所导致的所有问题。(1)确定问题,即发生了什么(2)相关标准、规范的确立(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述;即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述(5)辨明变更的特点、特征及具体情况(6)对发生变更的可能原因做一详细的列表(7)从中选择最可能的变更原因(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。四、事故调查取证的一般原则实事求是,客观真实,全面完整。五、事故有关物证收集1.收集现场物证,包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等;2.在收集到的所有物件贴上标签,注明地点、时间、管理者;3.所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭;4.对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施;六、事故事实材料的收集1.与事故鉴别、记录有关的材料(1)发生事故的单位、地点、时间;(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;(3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;(4)出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);(5)受害人和肇事者过去的事故记录。2.事故发生的有关事实(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;(2)使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;(4)关于工作环境方面的状况,包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;(5)个人防护措施状况,应注意它的有效性、质量、使用范围;(6)出事前受害人和肇事者的健康状况;(7)其他可能与事故原因有关的细节或因素。七、事故原因分析的基本步骤(1)整理和阅读调查材料(2)分析伤害方式:受伤总位;受伤性质;起因物;致害物;伤害方式;不安全状态;不安全行为。(3)确定事故的直接原因。从两个方面来考虑;能量源和危险物质。(4)确定事故的间接原因,从两个方面来考虑:人的不安全行为和物的不安全状态。八、事故直接原因的分析1.机械、物质或环境的不安全状态(1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷1)无防护。包括:无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。2)防护不当。包括:防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。(2)设备、设施、工具、附件有缺陷1)设计不当,结构不合安全要求。包括:通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。2)强度不够。包括:机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。3)设备在非正常状态下运行。包括:设备带“病”运转;超负荷运转;其他。4)维修、调整不良。包括:设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。(3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带/a、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷1)无个人防护用品、用具。2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。(4)生产(施工)场地环境不良1)照明光线不良。包括:照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。2)通风不良。包括:无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时放炮作业;瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业;瓦斯超限;其他。3)作业场所狭窄。4)作业场地杂乱。包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐时,未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。5)交通线路的配置不安全。6)操作工序设计或配置不安全。7)地面滑。包括:地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。8)贮存方法不安全。9)环境温度、湿度不当。2.人的不安全行为(1)操作错误,忽视安全,忽视警告1)未经许可开动、关停、移动机器。2)开动、关停机器时未给信号。3)开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等。4)忘记关闭设备。5)忽视警告标志、警告信号。6)操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)。7)奔跑作业。8)供料或送料速度过快。9)机械超速运转。10)违章驾驶机动车。11)酒后作业。12)客货混载。13)冲压机作业时,手伸进冲压模。14)工件紧固不牢。15)用压缩空气吹铁屑。16)其他。(2)造成安全装置失效1)拆除了安全装置。2)安全装置堵塞,失掉了作用。3)调整的错误造成安全装置失效。4)其他。(3)使用不安全设备1)临时使用不牢固的设施。2)使用无安全装置的设备。3)其他。(4)手代替工具操作1)用手代替手动工具。2)用手清除切屑。3)不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。(5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当(6)冒险进入危险场所1)冒险进入涵洞。2)接近漏料处(无安全设施)。3)采伐、集材、运材、装车时,未离危险区。4)未经安全监察人员允许进入油罐或井中。5)未“敲帮问顶”开始作业。6)冒进信号。7)调车场超速上下车。8)易燃易爆场所明火。9)私自搭乘矿车。10)在绞车道行走。11)未及时瞭望。(7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)(8)在起吊物下作业、停留(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作(10)有分散注意力行为(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用1)未戴护目镜或面罩。2)未戴防护手套。3)未穿安全鞋。4)未戴安全帽。5)未佩戴呼吸护具。6)未佩戴安全带。7)未戴工作帽。8)其他。(12)不安全装束1)在有旋转零部件的设备旁作业穿过于肥大服装。2)操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。3)其他。(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误九、事故间接原因分析1.技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。2.教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。3.劳动组织不合理。4.对现场工作缺乏检查或指导错误。5.没有安全操作规程或不健全。6.没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。7.其他。
本文标题:安全事故调查及解决步骤
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