常用抗心律失常药及用药护理-孙志伟

常用抗心律失常药及用药护理大学深圳医院心律失常分类缓慢型：Bradyarrhythmias窦性心动过缓：阿托品房室传导阻滞：阿托品/异丙肾上腺素快速型：用本章讨论的药物Tachyarrhythmias房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等Ⅰ、阻Na+内流药：根据阻滞钠通道情况又分-IA奎尼丁quinidine-IB利多卡因lidocaine-IC普罗帕酮propafenone三、抗心律失常药物的分类Sodiumchannelblockers-blockerspropranololⅡ、β-受体阻滞药：心得安（普萘洛尔）IncreasedAPDdrugsamiodaroneⅢ、延长APD药：乙胺碘呋酮（胺碘酮）CalciumchannelblockersverapamilⅣ、阻Ca2+内流药：维拉帕米（戊脉安）（异博定）一、Ⅰ类药——钠通道阻断药（一）ⅠA类药物：中度抑制Na+内流奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体临床应用广谱，各种快速型心律失常(适用于房性、室性及房室结性心律失常.心房颤动和心房扑动电复律术的术前及术后应用,可提高成功率、巩固疗效及防止复发.)治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快不良反应发生率：1/3，安全范围窄1.栓塞：心房附壁栓子脱落2.金鸡钠反应：胃肠、CNS反应（耳鸣、听力↓，视力模糊、晕厥等）3.低血压（阻断受体）4.其他：药热，血小板↓，易引起地高辛中毒5.房室及室内传导阻滞奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常→晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞→众多异位节律点发放冲动所致处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、异丙肾上腺素、乳酸钠注意用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP↓↓↓禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒、病窦综合症和过敏病人。慎用于心衰及低血压普鲁卡因胺（Procainamide）【应用】：1房扑、房颤:疗效不如奎尼丁2对室性心动过速:疗效优于奎尼丁3治疗心梗后室性Arr（猝死）【不良反应】中枢神经：精神抑郁（长期口服），久用引起“红斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。丙吡胺（Disopyramide）对心脏的直接作用与奎尼丁相似(主要用于室性早搏、室性心动过速、心房颤动和扑动.)不良反应有抗胆碱作用引起的口干、视力模糊、尿潴留等,久用可引起心功能不全.青光眼、前列腺肥大者禁用,肝、肾功能不全及老年人慎用.其它IA类药物体内过程首关效应明显口服无效。静注维持10~20min，需静滴给药后5~7h达稳态血药浓度。高效、快效、安全不良反应1CNS：嗜睡，头痛，视物模糊，抽搐，呼吸抑制。2大剂量：Bp↓，窦性停博。3II、III房室传导阻滞禁用ⅠB类药物：利多卡因、苯妥英钠、美西律利多卡因（Lidocaine）临床应用室性心律失常。（房性无效、室性早搏、室性心动过速和心室纤颤.）急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选药。苯妥英钠（PhenytoinSodium）作用特点：1.对心肌作用类似lidocaine2.对抗强心苷中毒所致Arr应用：主要用于强心苷类药物中毒所致的心律失常也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常不良反应：静注速度过快、剂量过大或静滴时间过长可引起血压下降、心动过缓,甚至窦性停搏.（孕妇禁用）+美西律（Mexiletine）1．化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用均与利多卡因相似2．特点：口服有效，常用于维持利多卡因的疗效，对室性心动速型心律失常有效率约50~60%较持久（6~8h），对利多卡因治疗无效者可能有效注意：对重度心衰、心源性休克、缓慢型Arr及心内传导阻滞者忌用（三）ⅠC类药物：重度阻滞Na+通道氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮应用：(广谱)类似Quinidine。近年报导本类药可致心律失常，↑死亡率，应慎用。普罗帕酮（Propafenone）（心律平）二、Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药应用：窦性心动过速首选其它室上性Arr或合并有高血压、心绞痛的患者普萘洛尔（Propranolol）（心得安）三、Ⅲ类药—延长动作电位时程药胺碘酮（Amiodarone）作用特点慢效、长效、广谱应用1、各种室上性及室性心律失常2、也适用于冠心病引起的心律失常3.治疗预激综合征的首选药不良反应1．甲状腺功能亢进或低下：发生率约9%因含碘过多（37.2%）之故；碘过敏2．角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复4．肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重5．心律失常或加重心功能不全：iv时较易出现6.长期使用引起尖端钮转性心动过速注意：与Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药合用可引起窦性心动过缓，甚至停搏，房室传导阻滞禁用。四、Ⅳ类药—钙拮抗药维拉帕米（Verapamil）（戊脉安）（异博定）应用：阵发性室上性心动过速：首选也适用于兼有心绞痛，高血压的患者↓房颤、房扑患者心室率不良反应：低血压。iV过快可引起心动过缓、传导阻滞、心衰（与β受体阻滞剂合用症状加重）心律失常首选药窦性心动过速病因治疗，普萘洛尔房颤、房扑转律：奎尼丁↓心室率：强心苷房早普萘洛尔（心得安）阵发性室上速维拉帕米急性心梗致室速利多卡因强心苷中毒致室速苯妥英钠阵发性室速利多卡因室颤利多卡因快速型心律失常的药物选用快速型心律失常的用药原则治疗目的：1、恢复并维持窦性心律，缓解症状2、改善生活质量3、预防因心律失常发生的死亡4、延长生存期用药原则1、针对原发病，去除诱因2、以最小剂量取得满意疗效3、先降低危险性，后缓解症状4、注意药物的不良反应及致心律失常作用用药护理【用药前沟通】1.了解病史及用药史询问心律失常的类型及发作情况，有无心脏病及呼吸系统疾病；是否服用过抗心律失常药或对心律有影响的药物，剂量与疗程如何，有无不良反应；有无药物过敏史，尤其在使用奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮等药物之前，如有过敏者，应禁用。2.相关用药知识教育(1)若患者是初次用药，应嘱咐其在药效高峰期间避免下床，以防引起直立性低血压；(2)奎尼丁、胺碘酮等药物胃肠道反应明显，最好采用餐中或餐后服药，或与牛奶同服，以减少对胃肠道的刺激；(3)长时间卧床或药物作用会引起直立性低血压、眩晕，要告知患者缓慢更换体位，尤其是老年人要采取必要的安全措施，防止摔伤；(4)患者服用胺碘酮，应向其说明可能发生的不良反应：如影响甲状腺功能、引起皮肤及角膜色素沉着以及偶致肺纤维化，用药期间应加以注意；(5)患者服用苯妥英钠，应告知服药后出现粉红、红或红棕色尿是正常现象，不必惊慌。长期用药要注意口腔卫生，经常按摩齿龈，可减轻齿龈增生。【用药后护理】1.给药方法(1)利多卡因静注时最好用5％的葡萄糖液稀释，注射时必须使用标明供静脉用的制剂，滴速一般不得超过4mg/min；苯妥英钠用注射用水稀释，不可与其他药混合，也不可静滴，0.1g缓慢静注，6～10min静注完；(2)普萘洛尔用5％葡萄糖液稀释，静注不得超过1mg/min；维拉帕米静注宜缓慢，速度以2mg/min（老年人1.5mg/min）为宜；腺苷使用时需静脉快速注射给药，否则在药物到达心脏前即被灭活。2.药效观察应严密观察患者的血压、心率及心律的变化，注射时应进行心电图监护。3.主要护理措施(1)奎尼丁大剂量应用可致金鸡纳反应和奎尼丁晕厥，若发生奎尼丁晕厥，应立即进行人工呼吸、胸外按摩、电除颤等，药物抢救可用异丙肾上腺素及乳酸钠；(2)普鲁卡因胺长期应用可致红斑狼疮样综合征和白细胞减少，用药超过二周应进行抗核抗体滴度、血象等检测，注意观察粒细胞增高及血小板减少症状，一旦发生，应立即停药，及时处理。【用药护理评价】心律失常是否得到缓解和控制，睡眠等精神状况是否改善；心率、脉律、心电图、肝肾功能、血象等是否恢复正常；患者对抗心律失常药物相关知识的知晓率是否提高，是否能正确服药，坚持治疗。谢谢！