康复医学评定

第二章康复医学评定高宇讲师第三军医大学第三临床医学院康复理疗学教研室教学目标了解：•1．康复评定方法的基本要求•2．临床常见异常步态及原因分析•3．言语功能评定、肌电图、诱发电位检查的基本知识掌握：•1．肌力、肌张力、关节活动度、步行周期、日常生活活动的概念及英文•2．肌张力评定、徒手肌力评定、巴氏指数评定康复评定≈临床诊断临床诊断•是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制作出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径。截肢脑卒中康复评定•Rehabilitationevaluation/assessment•客观、准确地评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后及转归，为制定康复计划打下基础肉眼观察评定方法设备量表徒手躯体功能评定内容社会功能言语功能认知功能举例：躯体功能•上肢功能•下肢功能（含步态分析）•关节功能•肌肉功能（含痉挛与弛缓）•脊柱和脊髓功能•协调与平衡功能•感觉与知觉（含疼痛、失认症、失用症）•姿势反射与原始反射•日常生活活动能力•心肺功能•泌尿功能和性功能第一节运动功能评定肌张力评定肌力评定关节活动范围的评定•步态分析•平衡与协调功能评定•感觉功能评定•心肺运动试验一、肌张力评定•muscletone•定义：肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩（紧张度）检查方法•触摸法：肌肉的硬度•被动活动法：伸屈肢体时感知的阻力•反射检查法：痉挛-反射亢进异常肌张力肌张力增强：高于正常痉挛(spasticity)强直(rigidity)肌张力降低：麻痹(paralysis)肌张力障碍：如痉挛性斜颈痉挛性斜颈Ashworth评定法•0级：无肌张力增加•I级：受累部分被动屈伸时，ROM之末突然卡住，然后释放或出现最小的阻力•II级：通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移动•III级：进行被动ROM检查有困难•IV级：僵直，受累部分不能屈伸Ashworth评定法（修订）•I+级：肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力二、肌力评定•Musclepower•肌力：机体随意运动时肌肉收缩的力量•肌力评定：肌肉的最大收缩力或最大肌力（maximalmusclepower)A.徒手肌力测定法（MMT）•0级零(zero,O)无肌肉收缩•1级微缩(trace,T)可触及肌肉收缩，但不能引起关节活动•2差(poor,P)能完成全关节范围活动，但不能抗重力•3尚可(fair,F)能抗重力完成全关节范围活动，但不能抗阻力•4良好(good,G)抗一定阻力，比正常差•5正常(normal,N)正常肱二头肌肌力测试（演示）B.简单器械的肌力测试•要求：3级以上肌力；借助专用器械•握力：握力计•捏力：捏力计•背力：背力计C.等速肌力测试•借助专门设备（等速设备）•优点：测试准确可靠•缺点：设备昂贵三、关节活动范围测定•ROM(rangofmotion)：关节活动时所通过的运动弧•主动ROM：Activerangofmotion,AROM•被动ROM：passiverangofmotion,PROM•通常所说的ROM是指PROM•测定方法：徒手、器械A.徒手测试•优点：简单易行•缺点：粗略估计，不准确B.量角器测定•通用量角器•方盘量角器•电子量角器（E-LINK）量角器测量肘关节活动度（演示）•测量方法•注意事项四、步态分析•步态(Gait)：人类步行的行为特征•步行(walking)：双下肢交互移动的过程•步行周期(gaitcycle)：一侧下肢从足着地到再次着地的时间过程，分支撑相、摆动相评定方法•肉眼观察•足印法•步垫测定法•三维步态分析步垫测定法三维步态分析运动捕捉与分析系统（运动学）三维测力台（运动力学）表面肌电图（电生理学）五、平衡与协调功能评定•平衡(balance,equilibrium)：指身体所处在的一种姿势状态，并能在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力。•姿势(posture)：指躯体的一种非强制性、无意识状态下的自然状态A.平衡分类•静态平衡：坐、站立时保持稳定的状态•动态平衡：自动态平衡、他动态平衡B.平衡评定法•肉眼观察•量表法：Berg平衡量表、Tinnetti量表、站起－走计时测试•平衡仪：静态平衡仪、动态平衡仪、动静态平衡仪协调功能评定•协调(coordination)：指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面•共济失调(dystaxia)：协调功能障碍，分小脑、基底节、脊髓后索共济失调评定方法•指鼻试验•指－指试验•轮替试验•示指对指试验•拇指对指试验•握拳试验•拍膝试验•跟－膝－胫试验眼-手-足协调器六、感觉功能评定•浅感觉：痛觉、触觉、温度觉•深感觉：运动觉、位置觉、震动觉•复合觉：皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉七、心肺功能评定•心功能评定•肺功能评定•心肺联合评定A.心功能评定•心率、最高心率•代谢当量(metabolicequivalent,METS)：梅脱，１梅脱是指安静、坐位时每公斤体重、每分钟消耗氧3.5ml[3.5ml/(kg.min)]•热卡＝METs×3.5×体重(kg)／200定时间走或跑：６min走；12min走；12min跑；２min走（心衰）定距离走：200m走（心肌梗死）；10m或20m走（中风）运动负荷试验•活动平板试验•踏车试验•手摇车试验•等长收缩试验B.肺功能评定•最大吸氧量maximaloxygenuptake,VO2max：机体在运动时所能摄取的最大氧量，是综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标•无氧阈anaerobicthreshold,AT：体内无氧代谢突然增高（拐点）的临界状态；或血乳酸和乳酸／丙酮酸比值在运动达到拐点时的峰值吸氧量（极量运动时的吸氧量）•血气分析•呼吸气分析：化学法、物理法电子肺活量计肺功能仪C.心肺功能联合评定•心肺运动试验：cardiopulmonaryexercisetesting：人体（平板活动）运动时，对反映心、肺功能的主要指标进行定量检测。•一般采用心电图监测心功能，呼吸气分析监测肺功能第二节日常生活活动能力与社会功能评定一、日常生活活动能力评定•ADL：activitiesofdailyliving，日常生活活动•是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。•ADL能力：反映人们在家庭和社区中的最基本能力，因此是康复医学中最基本的评定ADL分类•PADL(PhysicalADL)：躯体ADL(进食、穿衣、保持个人卫生等自理活动、坐站行走等身体移动有关的基本活动）•IADL(InstrumentalADL)：工具性ADL（做家务、炊事、骑车、处理个人事务等ADL评定方法•Barthel指数•Pulses评定Barthel指数•巴氏指数评定，最常用的ADL评定•10个项目，4个等级，共100分•简单实用、灵敏、信度高，应用最广泛Barthel指数评定ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰(洗脸.5000梳头.刷牙.刮脸)穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走(平地45m)151050上下楼梯10500评定标准•60分：生活基本自理•40-60分：中度残疾，需要小部分帮助•20-40分：重度残疾，需要大部分帮助•20分：完全残疾，生活完全依赖40-60分的康复效益最大PULSES评定•P：physicalcondition（躯体状况）•U：upperlimbfunction（上肢功能）•L：lowerlimbfunction（下肢功能）•S：sensorycomponent（感官功能，包括视、听、言语）•E：excretoryfunction（排泄功能）•S：mentalandemotionalstatus（精神和情绪状态）增加了感官成分、精神与情感状况的评定，比巴氏指数评定法全面，因此，它是一种总体功能评定评定标准•6分：最佳•12分：独立自理生活严重受限•16分：严重残疾二、独立生活能力评定（P75）•FIM：Functionalindependencemeasure•功能独立性评定量表分两大类，6个方面，每个方面又分2-6项，共18项，分7个等级（完全独立、有条件独立、监护或准备、少量帮助、中等量帮助、大量帮助、完全依赖），合计126分运动类I．自我照料•进食•梳洗•洗澡•上身穿脱•下身穿脱•如厕II．括约肌控制•排尿•排便III．转移•床、椅（轮椅）•如厕•浴盆、淋浴IV．行走•步行/轮椅•上下楼梯认知类V.交流•理解•表达VI.社会认知•社会交往•问题处理•记忆评定标准•126分：完全独立•108-125分：基本独立独立•90-107分：极轻度依赖•72-89分：轻度依赖•54-71分：中度依赖有条件依赖•36-53分：重度依赖•19-35分：极重度依赖•18分：完全依赖完全依赖住院效率•住院效率=（出院时FIM评分-入院时FIM评分）/住院天数•增加了认知类（交流、社会认知）评定•更全面、客观，是目前国际上公认的最好的评定方法•不足：复杂、需要专门培训、需要费用维护系统三、生存质量评定•生存质量Qualityoflife,QOL•原本是一个社会学概念•生存质量是指个体生存的水平和体验，这种水平和体验反映了病、伤、残者在不同程度的伤残情况下，维持自身躯体、精神以及社会活动处于一种良好状态的能力和素质，即与健康有关的生存质量（医学领域）A.评定内容•身体功能•心理状况•独立能力•社会关系•生活环境•宗教信仰•精神寄托•……….B.评定方法•访谈法•自我报告•观察法•量表评定WHOQOL-100量表健康状况SF36健康生存质量表疾病影响程度量表生活满意度量表第三节言语与吞咽功能评定•语言language：包括口语、书面语、姿势语（手势、表情及手语等）•言语speech：说话的能力手势语A.言语障碍•Speechdisorder•构成言语的各个环节，如听、说、读、写四个部分受损或发生功能障碍•属于语言障碍范畴（言语障碍、书写障碍、手语障碍）常见言语障碍•失语症：dysphasia•构音障碍：dysarthria•言语失用：apraxiaofspeechB.失语症•dysphasia•定义：脑部损伤使原来已经获得的语言能力受到损伤或丧失的一种语言障碍综合征常见失语症•运动性失语（Brocs)•感觉性失语（Wernicke）•传导性失语•命名性失语•经皮质运动性失语•经皮质感觉性失语•完全性失语评定内容•谈话：语量、说话是否吃力、语调、发音是否清晰、语法是否正确•复述•口语理解：给予患者一个指令观察是否理解并执行•阅读•书写评定方法•波士顿失语检查法•西方失语症成套检查法（波士顿失语检查的缩简版）•汉语失语检查法失语症评定与训练系统C.构音障碍•构音：将已经组成的词转变成声音的过程•表现：听理解正常，能正确地选择词汇，能按语法排列词句，但不能很好地控制重音、音量和音调评定方法•构音器官检查•实验室检查：频谱分析、肌电图、喉镜、电视荧光反射照相术D.言语失用•是一种言语运动性疾病•由于言语运动器官的位置摆放不当，及按顺序进行发音的运动出现障碍，导致患者随意说话的能力受到影响•特点：有意识说话时出现错误，无意识说话时反而正确十四、吞咽障碍•dysphagia•食物不能经口腔进入胃部•常见病因：中风、脑外伤、帕金森病评定方法•临床检查•口腔功能评定•吞咽试验反复吞咽唾液测试饮水试验摄食－吞咽过程检查•特殊检查：钡餐造影、内镜第四节心理功能评定•康复初期：了解心理损害的方面与程度，为制定康复计划提供依据•中期：重复心理评定，根据心理与行为的变化，可判断康复的效果以及估计预后，为修改康复计划提供依据•终期：为全面康复提