抑郁症和焦虑症的识别和处理

1抑郁症和焦虑症的识别和处理刘炳伦医学博士硕导山东省精神卫生中心[e-mail]:139691658692情绪低落和紧张不安是人类常见的正常心理反应抑郁反应焦虑反应表现心情压抑,伤感或沮丧提心吊胆,忐忑不安诱因居丧,重病,事业挫折处境危险,对即将发生的事件捉摸不定事件发生已经遭受不幸尚未发生,预期会出现事件持续时间可能较长很快消失3下述情况则应想到———抑郁症或焦虑症1.没有明显的心理的或躯体的原因而有持续较久的情绪低落(2周以上)2.紧张不安(6个月以上)3.反复发生短暂的惊慌恐惧;4下述情况则应想到———抑郁症或焦虑症4.有诱因(心理或躯体),但引起的抑郁或焦虑情绪严重而持久5.特别是诱因已经消失,而情感障碍并无好转,甚至更加严重时5下述情况则应想到———抑郁症或焦虑症6.情绪障碍严重影响了病人的工作,学习或社会交往;7.同时还有认知,行为等偏离正常;如:自我评价过低,自责自罪,反复自伤或试图自杀等。6典型的临床表现类型抑郁症焦虑症抑郁发作恶劣心境惊恐发作广泛性焦虑7常见抑郁心情的描述心情不好悲观压抑消极高兴不起来懒散没力气绝望很郁闷沮丧爱哭泣活着没意思空虚喜怒无常很伤心没有笑容难过很无助效率下降对什么都没兴趣愤世嫉俗8以躯体症状作为主诉的抑郁症情绪低落,心情压抑兴趣丧失,缺乏乐趣躯体症状基本症状不突出头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等9诊断以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。10恶劣心境病程：2年以上抑郁：程度较轻，主诉：头痛头昏,睡眠不佳,四肢无力等躯体不适11抑郁障碍的总体识别率1.内科医生55.6％(WHO),上海21％2.患者、家属、医生忽视3.躯体疾病伴发的抑郁被忽视4.抑郁引发的自杀自伤和药物、酒精依赖问题等的治疗、干预更低12广泛性(不局限于任何特殊情境)和持续的紧张、担心、坐立不安,以及相伴随的颤抖、肌肉紧张、出汗、头晕、心悸等植物神经症状是广泛性焦虑的典型特征。广泛性焦虑症13广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。缓慢起病，患者有紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的植物神经功能失调。期待性焦虑、担心:警醒水平增高，严重者有大祸临头，惶惶不可终日之感;运动性不安:坐卧不宁，好比热锅上的蚂蚁；自主神经功能紊乱:心悸、出汗、尿频、震颤、眩晕、恶心等。14惊恐发作是急性焦虑症的基本特征,常突然发生心悸、胸痛、气急、头晕、哽咽感;并常伴有濒死感,不真实感,害怕失控或发疯,急切求得帮助。但伴发的症状往往被病人或医生所忽视。惊恐发作15惊恐发作又称急性焦虑症。患者常在日常生活中无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。通常起病急骤，迅速终止，一般历时5～20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间相对正常,有预期性焦虑，担心下次再发。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐怖症。16抑郁与焦虑合并1.60%以上的抑郁症+焦虑症状2.焦虑性抑郁,是抑郁症中的一种亚型3.焦虑症+持续的情绪低落者少见4.40%焦虑障碍病人在其一生中有过抑郁发作,而且符合DSM-IV抑郁症的诊断标准17焦虑症的诊断临床表现:以急性或慢性焦虑为主要临床表现。原因:焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断为焦虑症。病程:惊恐障碍要求一个月之内至少有3次惊恐发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。而广泛性焦虑症病期要求6个月。18焦虑症的鉴别诊断躯体疾病所致焦虑：临床上许多躯体疾病可以出现焦虑症状，如甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等等。药源性焦虑：许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。其他精神障碍所致焦虑：精神分裂症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等常可伴发焦虑或惊恐发作。19临床各科抑郁焦虑症状多发疾病1.各科恶性肿瘤2.突发毁容与失明，截肢，截瘫。3.男女性生殖器官摘除手术，内分泌疾病。4.发作性心脑血管疾病，偏瘫，心肌梗塞。5.重要脏器功能衰竭与器官移植，6.预后严重的慢性躯体疾病与性病。7.慢性酒精依赖与药物依赖。8.更年期与老年人、单身、独居、无业、贫病者、灾民、难民、非法移民、被拘禁者，在这些人群中因不识抑郁症自杀而无人问！20长期心理压力导致一肌肉应激症状1．肌肉紧张或肌肉疼痛2．不自主抽动3．口吃，声音颤抖或紧迫4．经常皱眉皱额5．紧张性头痛6．上下颌疼痛7．磨牙或经常咬紧牙关8．来回走动，指、足敲击，坐立不安9．躯体颤抖或摇摆10．腰背疼痛21长期心理压力导致-副交感神经应激症状1．食欲改变2．恶心3．腹胀或胃肠痉挛性痛4．返酸，烧灼感5．排小便有困难6．大便秘结7．腹泻8．口干舌燥9．性欲减退，性功能障碍10．吞咽困难22长期心理压力导致-交感神经系统应激症状1．高血压2．头昏3．心悸4．手心出汗，多汗5．手脚冰凉6．心跳加快7．突感浑身用劲、紧张8．偏头痛9．胸痛10．气短23长期心理压力导致-内分泌应激症状1．关节疼痛2．月经不调3．体温异常波动4．多尿症或糖尿病5．皮疹或丘疹6．易倦、无力7．不孕症8．浮肿9．烦渴10.皮肤变色（如灰白、苍白）24长期心理压力导致-免疫性应激症状1．反复受寒2．常患流感3．过敏症4．多种轻度感染5．荨麻疹6．感到全身不适或有病7．口腔溃疡8．常患咽喉痛9．慢性病毒感染加剧（疱疹病毒、HIV等）10．自身免疫性疾病如剧（白血病、系统性红斑狼疮等）25临床各科常见功能性疾病一、功能性消化不良（Functionaldyspepsia）二、食道球与吞咽梗阻症（Globusanddysphagia）三、激惹性结肠症（Irritablebowelsyndrome,IBS）四、功能性阵发心动过速与心律不齐（Functionaltachycardiaandcardiacarrhythmia）五、过度换气症与吞气症（Hyperventilation,aerophagia）26临床各科常见功能性疾病六、尿道综合症（UrethralSyndrome）七功能性痛经（Functionaldysmenorrhea）与经前期紧张(premenstrualtension)八、功能性搔痒症（FunctionalPruritus）九、胸前区疼痛症（FunctionalChestpain）十、慢性脊背疼痛症（Chronicspinalbackpain）十一、纤维肌肉疼痛症（Fibromyalgia）慢性疼痛综合征（Chronicpainsyndrome）27认知与情绪59分我一定不及格!你小子还有今天?老师太不公平!和我有什么关系?这么难,今后该怎么办?焦虑抑郁高兴愤怒无动于衷28焦虑症性格弱点与认知误区1.争强好胜，攀比强求。安排要做的事过多，时间紧迫感，力不从心；忌妒别人的成功，不服气。2.尽善尽美，完美主义，遇事挑剔，对人对己都不满意。3.穷思竭虑，犹豫不决，患得患失；常有焦虑、抑郁、烦躁心境；内向，胆小怕事。4.神经过敏，对内外界具体刺激与人际关系敏感29只有不到10%的患者得到足量、足疗程的治疗可能原因(医生)：1.医生对抑郁/焦虑症或症状漏诊2.对病人心理及情绪问题的重视程度3.在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者30只有不到10%的患者得到足量、足疗程的治疗可能原因（患者）:1.患者拒绝治疗或治疗的依从性低2.担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒3.患者的自卑心理（源自病理、社会）4.对患者的社会歧视5.无法享受卫生保健系统31漏诊和误诊原因1.病人不认为自己有精神障碍,不来找医生;2.就医者强调心理因素对自己的影响,使医生把抑郁和焦虑情绪理解为正常人的心理反应;3.当就医者突出某些躯体不适,以此作为主诉,前往全科医师或某专科医师处求治,则可造成误诊。32治疗的误区-1(1)认为“心病要用心药医”,担心药物有副反应,不愿采用药物治疗,更拒绝长期服药巩固;(2)对抑郁和焦虑两类症状混淆不清,不能针对症状选择用药;33治疗的误区-2(3)用药剂量偏低,不能达到有效血药浓度;(4)用药不到1周,甚至还没达到有效剂量,便认为该药无效,匆忙停药或改药;对药物起效较慢一般都要在达到治疗剂量后1～2周,甚至4周以上才开始显效认识不足。34治疗的误区-3(5)用一种药物无效,便怀疑诊断是否正确,不能坚持改用另一种药物治疗;(6)治疗见效便立即减低剂量或停药,往往导致复发;多次复发,疗效逐渐下降,可演变为慢性难治的病例。35抑郁症和焦虑症的处理共同原则尽早开始治疗,防止疾病慢性化;药物治疗与心理治疗并重,两者不宜偏废;治疗抑郁症的药物主要采用抗抑郁剂,如三环类,选择性5-羟色胺回收阻滞剂等;而治疗焦虑症则应选用苯二氮类抗焦虑剂、选择性5-羟色胺回收阻滞剂。治疗时间应充分,在症状控制之后,应继续治疗;一般病例整个治疗时间不应短于3年,有的病例甚至需要终身服药巩固,以防复发。选择抗抑郁、抗焦虑药应考虑的问题有效安全易服维持治疗方便价格便宜37抑郁症/焦虑症药物治疗原则1.长程：治疗须至少持续四个月2.足量:20-60mg/日(SSRIs)3.对治疗药物的要求高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）副作用轻微（well-toleratedmedication）依从性高（highcompliance）无过度镇静（nosedation）不成瘾或依赖（nohabituationordependence）38缓解恢复疾病复发症状复发症状复发反应无症状症状综合征急性期6－8周巩固期3－6月维持期长短酌情时间严重程度治疗相XX急性期：消除症状巩固期：预防复燃维持期：预防复发抑郁症/焦虑症药物治疗基本疗程39急性期药物治疗达到临床治愈建议足够疗程6--8周足够剂量:２０－６０ｍｇ／ｄａｙ40维持期治疗预防复燃与复发建议•巩固治疗:3-6月•第二次发作:3-5年•2次以上发作:长期治疗41药物治疗-抗抑郁剂传统三环抗抑郁剂二代多环抗抑郁剂多塞平150-250马普替林100-225丙咪嗪150-250阿密替林150-250氯丙咪嗪150-250新型SSRI其他抗抑郁药西酞普兰20-60万拉法辛（博乐欣）75-375氟西汀20-60米氮平（瑞美隆）30-45氟伏沙明50-300丁胺苯丙酮(布普品)150-450帕罗西汀20-40达体朗(路优泰)12.5-37.5舍曲林50-200曲唑酮（美舒郁）150-300尼法唑酮300-50042药物治疗-苯二氮卓类(BZs)药名半衰期（小时）适应证常用剂量(mg/日)地西泮（diazepam）抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代5～15利眠灵(chlordiazepoxide）30～60抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代5～30氟西泮（fludiazepam）30～60催眠15～30硝西泮（nitrazepam）50～1005～10氯硝西泮（clonazepam）18～34抗癫痫、抗躁狂、催眠2～8阿普唑仑（alprazolam）20～40抗焦虑、抗抑郁、催眠0.8～2.4艾司唑仑（estazolam）6～20抗焦虑、催眠、抗癫痫2～6劳拉西泮（lorazepam）10～24抗焦虑、抗躁狂、催眠1～643十、医疗服务模式转变1.专科医院：HospitalPsychiatry治疗重精神病为主。2.综合医院：临床心理科，行为医学科或心身医学科（Cl