新生儿血气分析(修改版)

新生儿血气分析滨州医学院附属医院儿童保健科马良新生儿血气分析1.临床常用指标、意义2.酸碱失衡的类型及治疗新生儿血气分析如不特别指明，都是指动脉血血气分析的正常值及参考标准常用指标——PH反应血浆中氢离子的浓度。生后24小时内：7.30-7.39生后24小时后：7.35-7.45适于生命的PH：6.8-7.8。新生儿出生时往往合并有混合性酸中毒，但生后随呼吸的建立，呼吸性酸中毒迅速消除，代谢性酸中毒持续较久，生后PH值在7.3-7.39。足月儿生后12小时恢复正常；早产儿生后24小时恢复正常。常用指标——PH临床意义：用来判断是否代偿。PH低于正常，一定是失代偿性的酸中毒；PH高于正常，一定是失代偿性的碱中毒。但是，不能判定是呼吸性还是代谢性的。常用指标——PO2氧在血液中的形式：1.物理溶解（小部分）2.与血红蛋白结合PO2是测定物理溶解的氧分子所产生的压力.。正常值：80-100mmHg。早产儿有呼吸窘迫表现，需要治疗时，目标是：将PO2维持在50-80mmHg①，应用呼吸机早产儿适宜PO250-70mmHg③。新生儿在PO24.27-5.47kpa（32-41mmHg）出现青紫(实用新生儿学);小于20mmHg组织失去摄氧能力（实验诊断学）疑问：小于32mmHg将出现什么情况？常用指标——PCO2PCO2是指血浆中物理溶解状态的CO2产生的张力。这是一个呼吸性指标。正常值：35-45mmHg。低于正常，系通气过度，CO2排出过多，呼吸性碱中毒或代酸代偿。高于正常，系通气不足，CO2潴留，呼吸性酸中毒或代碱代偿。常用指标——PCO2应用呼吸机的患儿PCO2维持在30-50mmHg。③常用指标——碳酸氢盐HCO3-实际碳酸氢盐（actualbicarbonate,AB）隔绝空气的标本，在实际的PCO2和氧饱和度情况下，测得的血浆碳酸氢盐浓度。正常值：21-27mmol/L。受到呼吸及代谢两方面的影响。常用指标——碳酸氢盐HCO3-标准碳酸氢盐(standaradbicarbonate,SB)隔绝空气的标本，在标准条件下测得到血浆碳酸氢盐浓度。标准条件：38℃；PaCO240mmHg；氧饱和度100%。正常值：23-26mmol/L。是一个代谢性指标。常用指标——碳酸氢盐HCO3-实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐的区别。先从碳酸氢盐的来源说起：CO2+H2O↔H++HCO3-由此看来，CO2的浓度直接影响了HCO3-的浓度，因此，不同的二氧化碳浓度对HCO3-有着很大的影响。AB＞SB，若SB正常，表明实际HCO3-高于标准HCO3-，这部分多出来的HCO3-从哪里来？说明PCO2高于40mmHg（SB的标准条件之一），系二氧化碳潴留，多余的HCO3-就是高出来的CO2转变的结果，所以提示是呼吸性酸中毒。反之，亦然。常用指标——碳酸氢盐HCO3-AB=SB，两者正常，为酸碱内环境正常。AB=SB，两者低于正常，为代酸未代偿期。AB=SB，两者高于正常，为代碱未代偿期。AB＞SB，呼酸或者代碱。AB＜SB，呼碱或者代酸。——摘录于《实用新生儿学》常用指标——碳酸氢盐HCO3-正常人，AB=SB。AB、SB均低于正常，表明有代谢性酸中毒AB、SB均高于正常，表明有代谢性碱中毒SB正常，AB＞SB，可见于呼吸性酸中毒SB正常，AB＜SB，可见于呼吸性碱中毒——《病理生理学》（第六版）P58。常用指标——碱剩余BE标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至PH7.40时所需要的量。正值，代表血液的碱过多；负值，代表血液的酸过多。是一个代谢性指标正常值：生后-10~-2mmol/L；12h-4天-6.6~2.4mmol/L。BEecf与BE(B)细胞外剩余碱（BEecf)：又称标准剩余碱（SBE），是根据细胞外液的缓冲能力来计算。不受Hb影响全血剩余碱（BEb)：受Hb影响,需用Hb校正BEb是体外测得，和SB一样，不能真实反映体内HCO3-和PaCO2的变化。尤其是急性呼衰，CO2急性升高时。正常人：BEecf=BEb。常用指标——阴离子间隙AG血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值。正常值：12±4mmol/L。高于正常，表明体内固定酸（如乳酸、磷酸盐）升高，提示有AG增高性代谢性酸中毒但是，AG降低不能排除代谢性酸中毒常用指标——阴离子间隙AG影响AG的因素：1.低蛋白血症；2.钾离子、钙离子、镁离子水平；3.青霉素钠可使AG升高。AG计算的前提是钾、钙、镁稳定，对区分代酸的类型及三重酸碱失衡有重要意义常用指标——CO2结合力定义：血液中来自HCO3-和H2CO3两者所含“CO2”的总量，受代谢和呼吸两方面调节。解释：1分子HCO3-需要1分子CO2转换而来；1分子H2CO3需要1分子CO2转换而来；CO2结合力测定的意义在于判断血液中潜在的CO2总量的多少。常用指标——乳酸0.78-2.66mmol/L（实用新生儿学）酸碱平衡紊乱代偿还是失代偿？酸中毒还是碱中毒？呼吸性还是代谢性？单纯型还是混合型？血气分析结果判定如何才能知道血气分析的数据是可靠的？Hendenson-Hasselbalch方程式：PH=6.1+lg[HCO3-]/[H2CO3]Kassiel简化方程式[H+]（nmol/L）=24×PaCO2(mmHg)/HCO3-(mmol/L)PH=-lg[H+]（mol/L）1mol/L=109nmol/L使用科学型计算器，可以实现上面的计算代谢性酸中毒定义：细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱。病因：1.固定酸增加（如无氧代谢）2.HCO3-丢失过多（腹泻、近端肾小管酸中毒）3.肾脏排泄氢离子障碍（急性肾衰、远端肾小管酸中毒）4.血液稀释：HCO3-浓度下降5.高钾血症：细胞外液K+与细胞内液H+交换所致。如何区分是固定酸增加还是HCO3-丢失过多？代谢性酸中毒AG增加：“获酸”，Cl-多正常；称为AG增高型代谢性酸中毒。AG正常：“丢碱”，Cl-多升高。称为AG正常型代谢性酸中毒。值得注意，AG增高型代谢性酸中毒可以同时并发代谢性碱中毒。代谢性酸中毒对机体影响：1.室性心律失常；2.心肌收缩力降低：H+与Ca2+的竞争；3.血管系统对儿茶酚胺的反应性降低；4.脑组织能量供应不足：影响氧化磷酸化进程导致ATP生成减少；5.中枢神经抑制作用。代谢性酸中毒表现：深大呼吸、频繁呕吐、精神萎靡、嗜睡、低血压、心力衰竭、肺水肿等。治疗：1.处理原发病，恢复肾循环。2.轻度酸中毒以补液为主；较重的酸中毒应补碱性药物。计算方法-BE×体重/2为碳酸氢钠的量（ml）。溶液稀释成等张，缓慢输注30-60分钟以上。代谢性碱中毒血浆HCO3-原发性增加。病因：1.H+丢失过多（持续呕吐、肾脏排H+过多）；2.碱性物质输入过多：3.严重的缺钾、低氯血症和缺氧；4.呼吸性酸中毒被迅速纠正；原发性代偿性呼吸性酸中毒，经过呼吸机治疗，HCO3-的下降落后于PaCO2的下降，也可以出现代谢性碱中毒；5.应用利尿剂；6.Cl-丢失过多。缺氧（《实用新生儿学》P121）造成代碱的机制？代谢性碱中毒对机体的影响：1.中枢神经系统：意识改变；呼吸中枢抑制，出现浅慢呼吸；2.血红蛋白氧解离曲线左移：Hb释放游离氧变得困难，加重组织缺氧；3.低钙血症（促进钙与白蛋白结合，使游离钙浓度降低）；4.低钾血症。代谢性碱中毒治疗1.治疗原发病，但是单纯治疗原发病常不能纠正碱中毒，需要另行治疗。2.生理盐水有效类：静滴生理盐水（1张、1/2、2/3张）纠正脱水，代碱可以被纠正。3.生理盐水无效类：氯化钾+螺内酯拮抗盐皮质激素。呼吸性酸中毒血浆H2CO3的原发性升高。病因：通气障碍和/或换气不良。治疗：去除病因，改善通气。需要注意，人工通气不宜使PaCO2迅速降至正常，避免引起代碱。呼吸性酸中毒对机体的影响：1.CO2的直接舒血管作用（直接扩张脑血管）2.肺性脑病*。*肺性脑病是指由呼吸衰竭引起的脑功能障碍。临床上PO2＜4kPa，SO2＜60%，PaCO2＞9.33kPa，PH＜7.20可导致精神和意识的改变，甚至抽搐。（实用新生儿学P463）呼吸性碱中毒血浆H2CO3的原发性降低。病因：1.深快呼吸2.乏氧性刺激（低氧血症）引起的通气过度3.人工呼吸致通气过度对机体影响：1.脑血流减少；2.氧合血红蛋白不易解离造成组织缺氧。3.心律失常。治疗：改善过度通气。呼吸衰竭的血气指标I型呼衰：PaO2≤50mmHg，海平面，吸入空气时。Ⅱ型呼衰：PaO2≤50mmHg，PaCO2≥50mmHg。分两型：轻症PaCO250-70mmHg；重症PaCO2大于70mmHg。——《实用新生儿学》P464。酸碱平衡紊乱代偿机制代偿器官：肺、肾代谢性酸中毒的呼吸代偿即刻发生，1天内达到最大代偿代谢性碱中毒的呼吸代偿要1天才开始，5-7天达到最大代偿呼吸性碱中毒的代偿6-18小时开始，3天达到最大代偿几个代偿公式代酸的代偿反应为PaCO2下降，代偿预计公式：PaCO2=1.5×HCO3-+8±2代偿时间：12-24小时代偿最大值：10mmHg用来判断是否合并有呼吸性酸中毒或碱中毒几个代偿公式代碱的代偿反应为PaCO2升高代偿值预计公式：PaCO2=0.9×HCO3-+9±2代偿时间12-24小时代偿值限度55mmHg（实用新生儿学）几个代偿公式呼吸性酸中毒的代偿反应为HCO3-升高代偿限度值：急性呼酸30mmol/L；慢性呼酸45mmol/L。HCO3-＞PaCO2×6，则必定有代谢性碱中毒存在。双重酸碱平衡紊乱首要问题，分清原发与继发。然后，判断是何种类型的酸碱平衡紊乱，必要时需要根据公式计算得出结论诸福棠实用儿科学P396单纯性酸碱失衡肺肾代偿预期公式原发失衡原发反应代偿反应预期代偿公式限度代酸HCO3-↓PaCO2↓PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±210mmHg代碱HCO3-↑PaCO2↑PaCO2=0.9×[HCO3-]+9±255mmHg呼酸PaCO2↑HCO3-↑急性△[HCO3-]=△PaCO2×0.1±330mmol慢性△[HCO3-]=△PaCO2×0.35±345mmol呼碱PaCO2↓HCO3-↓急性△[HCO3-]=△PaCO2×0.2±2.518mmol慢性△[HCO3-]=△PaCO2×5±2.512mmol例题化脑，高热、嗜睡、昏迷婴儿，血气分析PH=7.24，PaCO240mmHg，HCO3-16mmol/L。判断酸碱失衡类型【答案】1.[H+]（nmol/L）=24×PaCO2(mmHg)/HCO3-(mmol/L)判断是否可靠？2.PH低于正常，为失代偿性的酸中毒3.HCO3-16mmol/L，代谢性指标HCO3-的降低表明体内碱的减少，提示有代谢性酸中毒。4.根据代偿公式PaCO2=1.5×HCO3-+8±2，计算得到数据32±2，不在预期代偿值内，提示PaCO2是高于正常的，表明CO2的潴留，提示有呼吸性酸中毒。5.完整诊断：失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。三重酸碱平衡紊乱总共有两种类型：呼吸性酸中毒合并AG增高性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒呼吸性碱中毒合并AG增高性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒其特点均为Cl-低于正常。例题呼衰患儿，院外治疗7天，入院时血气分析：PH7.43，PCO261mmHg，HCO3-38mmol/L，生化AG28mmol/L，判断此患儿酸碱平衡紊乱类型。[答案]判定结果可靠（PH理论计算为7.414）。1.PH7.43，在正常范围，机体处于代偿范围内；2.PCO261mmHg，呼吸性酸中毒；3.HCO3-38mmol/L，经过公式PaCO2=0.9×[HCO3-]+9±2判定不在代偿范围，代谢性碱中毒；4.AG28mmol/L，AG增高性代谢性