最全血气分析护士培训---胡营

血气分析心二科胡营1急诊科：急诊内科昏迷或丧失意识的病人，休克持续高热，剧烈腹泻，呕吐糖尿病酮症酸中毒药物引起的过度镇静遭受火灾病人－一氧化碳中毒急诊外科头、颈外伤病人，因为呼吸中枢可能受到损害，可能影响呼吸状况，所以需要监测血气Hospital血气分析的临床应用2新生儿，儿科幼儿无法陈述病情和症状。更需要血气来辅助诊断。●接受氧气治疗的新生儿，要密切监测氧分压，不然过多的氧气会造成视网膜脱落，造成永久性失明。●出生时，产程过长，窒息新生儿●有呼吸困难的新生儿●持续呕吐，腹泻，高热的患儿都需要血气检查新生儿和儿童可以采取动脉化的毛细血管血液来进行血气的检验血气分析的临床应用3血气分析的临床应用内科病人因心脏或血液问题引起的呼吸频率加快pH,二氧化碳,碳酸氢根失衡的病人●糖尿病●休克●肾衰竭、其他肾脏疾病●长时间呕吐损失胃酸●碳酸氢钠过量4传染性疾病重症肝炎流行性出血热霍乱：02病普通外科胃肠引流术的病人，胃肠切除术的病人等等胃液肠液丢失的病人血气分析的临床应用5为什么需要血气分析？•实践表明诸多疾病，特别是急、重、危病人都会伴有体内酸碱的失衡。因此血气、酸碱的分析已应用到临床的各个方面，成为临床救治的重要手段。•在循证医学理念中，准确的血气分析数据无疑是指导临床救治的科学依据。6为什么需要血气分析？血气不正常会导致肾脏或心脏衰竭氧供不足会导致脑损伤过少的二氧化碳也会导致脑损伤过低或过高的pH值会引起昏迷或死亡过多的氧会引起新生儿失明…………7血气分析:维持生命的指南针掌握气体交换的能力诊断酸碱平衡通过血气分析检查可以了解肺功能、肾功能；对呼吸病理生理，尤其判断有无呼吸衰竭，电解质紊乱和各种酸碱平衡失调有重要指导意义；也有助于对某些心血管、消化及内分泌疾病的诊断，作为监护病情、指导治疗、判断疗效和疾病预后的重要监测措施！血气分析的意义8•抢救病人的最有效的工具之一•监测病情，调整治疗方案•诊治疑难杂症，提高声誉•减少病人负担，提高医院经济效益准确的动脉血气分析带来的益处9•静脉血氧分压（PvO2)正常值40mmHg,静脉血氧分压不仅受呼吸功能影响而且可受循环功能影响。•呼吸功能正常的病人，当休克或微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长，组织利用氧增加，可出现动脉血氧分压正常，而静脉血氧分压明显降低。•因此在判断呼吸功能时，一定要用动脉血氧分压，决不能用静脉血氧分压替代。•联合应用动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压可判断呼吸衰竭。•临床适应症广泛：麻醉、机械通气、手术中、手术后、急诊、外伤、心梗、药物过量、肺病、肝病、肾病。•对呼吸道疾病、酸碱失衡、代谢疾病及危重病人的治疗用药和诊断提供可靠的检测依据。•血量少、检测项目多、结果快捷、准确度高。为什么要使用动脉血10定义•人体血液气体的变化情况可通过血液气体分析技术获得。一般而言，血气是指血液中所含的O2和CO2气体。11主要作用•对血液里的物质进行分析，•从而评价患者的酸碱状态，•及呼吸功能指标。12其中•PH、PaO2、PaCO2、HCO3-四个基本参数可以帮助我们简单迅速地判断出患者的酸碱状态，及呼吸功能。13PH值•指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+=pK+log•是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。•HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化•pH与HCO3-成正比，与PCO2成反比正常值：动脉血pH7.35～7.45，平均值7.40静脉血pH较动脉血低0.03～0.05pH＜7.35时为酸血症pH＞7.45时为碱血症23545623545623545623545623PCOaHCO14举例pH7.32、HCO2-15mmol/L、PaCO230mmHg分析步骤：1.pH代偿还是失代偿2.HCO3-代谢性原因3.PaCO2呼吸性原因结论：15ICU5床右侧股骨粗隆间骨折复位术后•判断步骤•1•2•316HCO3-即实际碳酸氢盐(AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值:22～27mmol／L平均值:24mmol／L动、静脉血HCO3-大致相等•它是反映酸碱平衡代谢因素的指标•HCO3-＜22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿HCO3-＞27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿17•PaCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力正常值:动脉血35～45mmHg•静脉血较动脉血高5～7mmHg•PaCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标•PaCO2＞45mmHg时,为呼酸代碱的呼吸代偿•PaCO2＜35mmHg时,为呼碱代酸的呼吸代偿18PaO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。●PaO2正常值80～100mmHg其正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年龄±10.0年龄再增长，PaO2不应低于70mmHg。●PvO2正常值40mmHg19判断呼吸功能•Ⅰ型和Ⅱ型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg20•吸O2条件下判断有无呼吸衰竭氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg提示呼吸衰竭21举例•鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29•氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29＝276＜300mmHg提示呼吸衰竭22•HCO3-即实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值•正常值:22～27mmol／L平均值:24mmol／L动、静脉血HCO3-大致相等•它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3-＜22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿HCO3-＞27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿23•标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)在标准条件下（PCO240mmHg、Hb完全饱和、温度37℃）测得的HCO3-值它是反映酸碱平衡代谢因素的指标•正常值:22～27mmol／L平均值:24mmol／L•正常情况下AB＝SB由于排除了呼吸因素，所以SB↑见于代碱或呼酸代偿；SB↓见于代酸或呼碱代偿24•碱剩余(baseexcess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量。•正常范围±3mmol／L平均为0•BE正值时表示缓冲碱增加，表示代碱；BE负值时表示缓冲碱减少或缺失，表示代酸。它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标25阴离子间隙（AG）•AG是按AG=Na+-（HCO3-+Cl-）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。•AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。•AG可判断以下六型酸碱失衡。•高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。•正常范围AG正常值是7-16mmol/L26•评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。主张用HCO3-，或BE作为判断标准但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。27•酸碱失衡代偿必须遵循下述规律(1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即：●原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高；●原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降●反之亦相同28•根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：①原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸②HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在③PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在29•血氧饱和度（SO2）是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为95％～99％。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。30Now,意义远不止于此•血清生化Ⅲ•血色素和红细胞比容•乳酸31ICU血气分析检验快速，准确。•照片：血气分析项目多达20项，甚至可有更多项。32乳酸测定•乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病。33血乳酸监测的意义•正常参考范围2.0mmol/L4.0mmol/L需要救治（感染性休克病人如血乳酸4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。）9.0mmol/L死亡率极高34血乳酸监测的意义•由于机体乳酸的产生增加，或由于机体移除乳酸减少，或由于这两种情况同时存在，均会出现乳酸浓度的升高，当乳酸浓度超过2.0mmol/L应当考虑组织氧合不足。1、提示存在组织缺氧或代谢紊乱2、判断病人预后（乳酸清除率）血乳酸水平变化是一个进行性过程，血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除、转化及利用的速度，下降速度越快，预后越好，清除越滞缓或继续升高，病情越重，死亡率越高3、检测复苏治疗效果(持续高水平的血乳酸(4mmol／L)预示病人的预后不佳。)351.样品的采集合理的采血部位严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检病情许可,最好停止吸氧30分钟后再采取,否则应注明吸氧浓度362.样品的保存采血后应尽快进行测定如果需要放置，则应置于碎冰块中（0℃）或放置冰箱内，最好不超过两小时37BD动脉血气分析装置我们提供了专业的动脉采血器用于动脉血采集38为什么要用专业的血气针采血与先进的国际医疗水平接轨，规范化、标准化操作。对分析前的标本进行抗凝处理，防止血凝块堵塞分析仪，降低抗凝剂对检测结果准确性的干扰。避免分析前的误差，提高检测质量，减少检测次数，降低患者费用。安全39拔掉针头将样品注入仪器内送样至仪器针头弯曲密封以防气体扩散动脉穿刺，抽取血样将液态肝素钠冲入注射器再推出液态肝素钠12345传统血气分析动脉采血过程40CO2CO2CO2CO2O2O2O2O2O2采血容器性质–需要清洗和重新消毒–现配抗凝剂（液体）–容易破碎•玻璃•普通塑料–一次性使用–可以预充–透气(pO2)–随着温度的降低渗透性增加优点–不透气优点缺点缺点41•产品为盐的形式（钠盐、锂盐、锌盐）–锂盐优于钠盐，锌盐•肝素与电解质结合–结果中电解质结果假性偏低–显著影响钙离子检测•建议使用修饰过的肝素作为离子钙、血气、电解质和其他急诊检测的抗凝剂•干粉又优于液态抗凝剂42•不得接触空气–混合前排空气泡的情况下，气泡体积占血样体积10%以下是可以接受的•样本需立即进行抗凝处理–血凝块堵塞分析仪•防止细胞被破坏（溶血）–钾水平大幅度升高–其他待测物发生变化采集技术43血气检测结果质量决定与采样和处理过程采集技术保存和运输混匀•气泡•稀释•气体交换•时间•肝素的干扰•凝集造成血气分析不准确的主要因素44–螺口乳头——严格固定穿刺针头安全针座帽——封闭标本更安全针塞——采样后立即封闭针头–预设型采血器——安全方便准确的进行动脉采血BD动脉采血器—帮您安全方便的动脉血采集45BD动脉采血器•固态喷雾技术--避免对标本稀释作用•钙平衡肝素锂--离子检测结果不受干扰•高致密聚丙烯材质--减少气体渗透性•孔石设计--自动排气功能•预设型操作--减少气泡产生，操作简化•Eclipse安全型--全面保护医护操作人员的安全46喷雾干燥技术处理肝素•易于溶解，抗凝均匀•不稀释标本，提高结果准确性BDABG：抗凝剂——喷雾状的钙平衡肝素锂Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++K+K+K+K+K+K+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Na