肛周脓肿临床路径表

附件3肛周脓肿临床路径一、肛周脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为肛周脓肿行肛周脓肿切开术（二）诊断依据1.症状：全身感染不明显；局部持续跳痛，排便加重；局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘。2.体征：a：肘膝位肛检：几点位肛门旁有一皮肤红肿区，局部凸起，有明显波动感，触及疼痛明显，指诊直肠空虚，退指指套未染血。b:肘膝位肛检：几点位肛门旁可触及一硬性包块，无明显波动，触及疼痛明显，指诊直肠空虚，退指指套未染血。3.鉴别诊断：a、肛周囊肿：病变常在肛门一侧，囊腔壁呈蜂房状，脓栓脱落呈蜂窝状，局部疼痛剧烈，全身感染中毒症状严重。根据上述情况可排除此疾病。b、毛囊炎和疖肿：病变在肛门周围皮下，肿胀中心与毛囊开口是一致的，中央有脓栓与肛窦无关，多数自行破溃，不遗肛瘘。根据上述情况可排除此疾病。c、结核性脓肿：发病缓慢，病程长，局部无急性炎症，无明显疼痛，常与全身其他部位结核并存，破溃流出脓汁稀薄呈洗米水样，其中混有干酪样坏死组织。根据上述情况排除此疾病。（三）治疗方案的选择1.非手术治疗：2.手术治疗：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。行肛周脓肿切开术。（四）标准住院日为1-10天（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K61肛周、直肠区脓肿疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1天（指工作日）1.所必须的检查项目：血常规、血型、出凝血时间、血糖、血脂、肾功、肝功、两对半、尿常规、心电、心彩、腹彩、胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：（七）预防性抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（八）手术日为入院第1天1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。2.手术内固定物：3.术中用药：4.输血：根据患者术前是否贫血再行输血治疗。（九）术后住院恢复1-10天1.必须复查的检查项目：血常规-根据患者术前检查结果考虑是否复查。2.术后用药：1、抗生素，2、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂），3、口服药和物理治疗等。（十）出院标准1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便顺畅，无明显肛门周围疼痛，体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。（十一）变异及原因分析1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时，导致住院时间延长与费用增加。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。医院：填报人：联系方式：肛周脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为肛周脓肿行肛周脓肿切开术患者姓名：性别：年龄：微机号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天时间住院第1天住院第2天（术后第一天）住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历和首次病程记录□开具检查检验单□上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目□手术医嘱□向患者及家属交待病情、手术注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书签署手术麻醉知情同意书，通知手术室急诊手术□麻醉医师完成麻醉记录□完成术后首次病程记录□完成手术记录□向患者及家属说明手术情况，交代病情观察及术后注意事项□观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）完成术后病程记录□上级医师查房□观察术后病情：排尿情况、有无便血、切口情况（是否有渗出、水肿等）□完成术后的病程记录切口换药□上级医师查房□观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（是否有渗出、水肿等）□完成术后的病程记录切口换药重点医嘱长期医嘱：□按普外科常规护理□二级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物临时医嘱：□急查血常规、血型、血糖尿常规、肝肾功能、血脂、出凝血时间□急查心电图、胸片□术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）今日在局麻或硬膜外麻醉下行肛周脓肿切开术长期医嘱：□按腰硬外麻醉下肛周脓肿长期医嘱：□二级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗、激光照射治疗等）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药长期医嘱：□二级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗、激光照射治疗等）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药切开引流术后常规护理□二级护理□流质食物或普食□使用抗菌药物□适当补液临时医嘱：□创面渗血较多时，加用止血药伤口更换敷料主要护理工作□入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持□生活护理□静脉抽血□患者相关检查配合的指导□饮食：术前禁食禁饮□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物□告知患者及家属术前流程及注意事项□指导术前注射麻醉用药后注意事项□备皮、药物过敏试验、肠道准备等□术前手术物品准备术前注射麻醉用药□术后活动：患者屈腿侧卧位3小时，协助改变体位，3小时后可离床活动□生活护理（二级护理）□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□指导术后小便□健康教育□饮食：半流质饮食□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□普食指导□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□普食指导□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白天小夜大夜白天小夜大夜白天小夜大夜医师签名医院：填报人：联系方式：时间住院第4天住院第5天住院第6天主要诊疗工作□观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（是否有渗出、感染、水肿等）□完成术后的病程记录切口换药□观察生命体征、术后病情及伤口评估□观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛□评估辅助检查结果□完成病程记录必要时门诊肛门部理疗□观察生命体征、术后病情及伤口评估□观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛□评估辅助检查结果□完成病程记录必要时门诊肛门部理疗重点医嘱长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗、激光照射治疗等）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗、激光照射治疗等）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药主要护理工作□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□流质饮食或普食□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□流质饮食或普食□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□流质饮食或普食□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白天小夜大夜白天小夜大夜白天小夜大夜医师签名医院：填报人：联系方式：时间住院第7天住院第8天住院第9天主要诊疗工作□观察生命体征、术后病情及伤口评估□观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛□评估辅助检查结果□完成病程记录必要时门诊肛门部理疗□观察生命体征、术后病情及伤口评估□观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛□评估辅助检查结果□完成病程记录必要时门诊肛门部理疗□观察生命体征、术后病情及伤口评估□观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛□评估辅助检查结果□完成病程记录必要时门诊肛门部理疗重点医嘱长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□停止静点抗菌药物治疗□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药长期医嘱：□三级护理□流质饮食或普食□使用抗菌药物□中药熏药治疗□必要时肛门部理疗（红外线治疗）□口服对症处理药物临时医嘱：□适当补液□创面渗血较多时，加用止血药伤口换药主要护理工作□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□普食指导□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□普食指导□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持□协助生活护理□观察患者生命体征及伤口情况□疼痛护理□服药指导□普食指导□中药熏药治疗、肛门部理疗指导□健康教育□保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白天小夜大夜白天小夜大夜白天小夜大夜医师签名医院：填报人：联系方式：时间住院第10天主要诊疗工作□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□通知患者及其家属出院□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约换药、复诊或有并发肛瘘时行第2次肛瘘切除时间□完成出院记录、病案首页、出院证明书□将“出院小结”的副本交给患者或其家属重点医嘱临时医嘱：□根据患者状况决定检查项目□门诊换药□出院带药主要护理工作□出院指导□协助办理出院手续□复诊时间□作息、饮食、活动□服药指导□日常保健□清洁卫生□疾病知识及后续治疗□造口护理指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名白天小夜大夜白天小夜大夜白天小夜大夜医师签名