脊髓解剖与定位诊断

脊髓解剖与定位诊断脊髓概述脊髓外形脊髓的内部结构脊髓的功能临床联系脊髓概述起源于胚胎时期神经管的尾部与脑相比是分化较少、功能较低级的部分，仍保留着明显的节段性。脊髓与31对脊神经相连，后者分布到躯干和四肢。脊髓与脑各部间有广泛联系,来自躯干、四肢各种刺激通过脊髓传导到脑才能产生感觉，脑也要通过脊髓来完成复杂的功能。在正常生理状况下，脊髓的许多活动是在脑的控制下完成的，但脊髓本身也能完成许多反射活动。脊髓的位置和形态位于椎管内上2/3，前后稍扁的圆柱形。上端自枕骨大孔与延髓相连,下端在成人平第1腰椎体下缘。全长42~45cm,最宽处横径为l.0~1.2cmC1T1T12L5S1延髓脊髓节段（31个）颈段8个胸段12个腰段5个骶段5个尾段1个颈神经8对胸神经12对腰神经5对骶神经5对尾神经1对脊髓节段末端变细，称为脊髓圆锥，向下延为终丝。马尾若这段椎管内长肿瘤或椎间盘向后突出可压迫马尾神经根，表现节段性症状。蛛网膜下隙穿刺或麻醉术:L3~L4、L4~L5脊髓表面可见多条纵沟或裂后正中沟后外侧沟后中间沟前外侧沟前正中裂后索侧索前索前正中裂后正中沟前外侧沟后外侧沟前根后根c1T1L1S1Coc.17103IIVVIILI脊髓节段与椎骨序数的对应关系一般规律是：脊髓上颈节（C1~4）=同序数椎骨体；脊髓下颈节（C5~8）和上胸节(T1~4)-高1个椎骨(-1)脊髓中胸节（T5~8)-高2个椎骨体（-2）脊髓下胸节（T9~12)-高3个椎骨体(-3)脊髓腰节约平对第10~12胸椎；骶、尾髓节约平对第1腰椎。脊髓节段与椎骨序数对应关系脊髓节段对应椎骨颈髓上部（C1~4）同序数椎骨颈髓下部（C5~8）脊髓节段-1胸髓上部（T1~4）脊髓节段-1胸髓中部（T5~8）脊髓节段-2胸髓下部（T9~12）脊髓节段-3腰髓(L)平对第10~12胸椎骶、尾髓(S,Co)平对第1腰椎腰穿位置：L3-4L4-5终丝马尾脊髓内部结构1、灰质1）、前角（柱）2）、后角（柱）3）、中间带2、白质1）、上行纤维束⑴、薄束、楔束⑵、脊髓丘脑束2）、下行纤维束⑴、皮质脊髓束⑵、红核脊髓束灰质graymatter灰质连合胶状质后角网状结构中间带侧角前角中央管后索外侧索前索前角(柱)anteriorhorn（column）后角（柱）posteriorhorn（column）中间带intermediatezone侧角（柱）lateralhorn（column）灰质前、后联合anteriorandposteriorgray网状结构reticularformation后角前角侧角白质灰质连合脊髓的内部结构脊髓由灰质和白质两大部分组成。在脊髓的横切面上，中央有一细小的中央管(内含脑脊液,此管向上通第4脑室,向下在脊髓圆锥内扩大成终室。40岁以上的人中央管常闭塞中央管周围是“H”形或蝴蝶形的灰质，灰质的外周是白质。灰质白质中央管中央管脊髓各节段中的内部结构大致相同，但不同水平的切面有所差异，表现在于：1.形态和大小不一;2.灰质结构和配布不同;3.灰质和白质量的相对比例不同.C4C8T2T12L4S3脊髓小脑前束脊髓小脑后束脊髓小脑前束脊髓小脑后束传导非意识性本体感觉脊髓小脑束的功能：传导下肢和躯干下部非意识性本体感觉•后束传递的信息可能与肢体个别肌的精细运动和姿势的协调有关•前束所传递的信息则与整个肢体的运动和姿势有关。脊髓小脑后束post.spinocerebellartract位置：位于外侧索周边的后部。行程：起自同侧板层Ⅶ的背核，及对侧背核经白质前连合交叉来的少许纤维，上行经小脑下脚终于小脑皮质。以此束仅见于L2以上脊髓节段(背核位于胸髓和上腰髓)功能：传导下肢和躯干下部的本体感觉和皮肤的触压觉至小脑,与肢体个别肌的精细运动和姿势的协调有关损伤后表现脊髓小脑后束脊髓小脑前束胸核后角基底部和中间带外侧部的神经元位置：外侧索周边的前部,脊髓小脑后束的前方。行程：起自起自腰骶膨大节段板层V～Ⅶ层的外侧部(相当于后角基底部和中间带外侧部)的神经元,大部分经白质前连合交叉至对侧,小部分在同侧上行,经小脑上脚进入小脑皮质功能：与整个肢体的运动和姿势协调有关。损伤后表现脊髓小脑前束ant.spinocerebellartract脊髓小脑后束脊髓小脑前束胸核后角基底部和中间带外侧部的神经元薄束、楔束位置：脊髓白质后索后索外侧索前索薄束与楔束•位于后索，上行止于延髓的薄束核和楔束核。•分别传导来自同侧下半身和上半身的肌、腱、关节和皮肤的本体感觉和精细触觉。薄束T5以下楔束T4以上•薄束在第5胸节以下占据后索的全部，在胸4以上只占据后索的内侧部，楔束位于后索的外侧部。•定位：由内向外：骶、腰、胸、颈。上半身脊神经节薄束楔束薄、楔束核下半身同侧薄束、楔束走行以及传导的冲动：躯干、四肢本体觉和皮肤的精细触觉脊髓丘脑束位置：脊髓白质后索脊髓丘脑侧束脊髓丘脑前束躯干、四肢皮肤温、痛、粗触觉脊神经节灰质后角脊髓丘脑前束（粗触觉）脊髓丘脑侧束（温、痛觉）脊髓丘脑束1、位置：脊髓白质后索2、走行以及传导的冲动脊髓丘脑侧束lat.spinothalamictract脊髓丘脑侧束脊髓丘脑前束后角固有核白质前连合脊髓小脑前束位置：外侧索的前半部，脊髓小脑前束的深部。行程：起自对侧后角固有核,上升1~2节经白质前连合交叉,终止于丘脑。功能：传导后根细纤维传入的痛、温觉信息。损伤后表现：对侧伤面水平1~2节以下痛温觉障碍。脊髓丘脑前束ant.spinothalamictract位置：位于前索，脊髓丘脑侧束的前内侧。行程：起自对侧的后角固有核,经白质前连合交叉,终止于丘脑功能：传导后根粗纤维传入的粗触、压觉信息，据认为痒觉也由此束传导。损伤后表现:一侧脊髓丘脑束损伤时,对侧损伤平面l~2节以下的区域出现痛、温觉的减退或消失。脊髓丘脑侧束脊髓丘脑前束后角固有核白质前连合脊髓小脑前束下行纤维束，又称运动传导束。薄束楔束皮质脊髓侧束红核脊髓束皮质脊髓前束脊髓小脑后束脊髓小脑前束脊髓丘脑侧束脊髓丘脑前束前庭脊髓束皮质脊髓束支配躯干、四肢骨骼肌的随意运动皮质脊髓侧束皮质脊髓前束起源于大脑皮质中央前回和中央旁小叶的前部的锥体细胞。大部分纤维在锥体交叉处交叉，至对侧脊髓侧索，称皮质脊髓侧束；少量未交叉的纤维在同侧脊髓的前索下行，称皮质脊髓前束。皮质脊髓束corticospinaltract皮质脊髓侧束皮质脊髓前束中脑脑桥延髓脊髓皮质脊髓束皮质脊髓束锥体交叉皮质脊髓侧束皮质脊髓前束上、下肢骨骼肌肉躯干肌躯干肌支配躯干、四肢骨骼肌的随意运动皮质脊髓侧束：在脊髓外侧索后部下行，达骶髓（约S4），逐渐终于同侧灰质板层Ⅳ-Ⅸ，来自额叶的纤维可以直接与外侧群的前角运动神经元（主要是支配肢体远端小肌肉的运动神经元）相突触。纤维排列由内向外：颈、胸、腰、骶。皮质脊髓前束：在前索最内侧下行，大多数纤维经白质前连合交叉终于对侧前角细胞，部分纤维始终不交叉而终止于同侧前角细胞。此束仅存在于脊髓中胸部以上。•支配上、下肢的前角运动神经元只接受对侧半球来的纤维，而支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配。•当脊髓一侧的皮质脊髓束损伤后，出现同侧损伤平面以下的肢体骨骼肌痉挛性瘫痪（肌张力增高、腱反射亢进等，也称硬瘫），而躯干肌不瘫痪。薄束楔束皮质脊髓侧束脊髓丘脑束各传导束纤维的局部定位排列当脊髓受损时，会引起各种传导束的功能障碍。临床上，对脊髓疾病诊断意义最大的是锥体束(皮质脊髓束)、脊髓丘脑侧束和薄束、楔束。脊髓的功能：①传导②反射（一）脊髓反射按参与反射的神经元（突触）数目分：单突触反射—最简单的反射弧组成：一个传入神经元，一个传出神经元局限于一个或相邻的一个脊髓节内，为节段内反射。多突触反射：反射弧有两个以上神经元，其轴突在固有束内上、下行数个脊髓节后，终于前角运动神经元，为节段间反射按效应分：躯体反射—骨骼肌的反射活动牵张反射、屈曲反射、浅反射等内脏反射—躯体内脏反射、内脏内脏反射和内脏躯体反射，竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠排便反射等1、牵张反射属于单突触反射，包括深反射和肌张力反射。肌肉、肌腱脊神经后根α-运动神经元脊神经前根肌肉收缩深反射（腱反射）2、屈曲反射皮肤脊神经后根后角中间神经元α-运动神经元肌肉收缩脊神经前根是一种保护性反射，属于多突触反射。屈曲反射径路至少要有3个神经元参加，即皮肤的信息经后根传入脊髓后角，再经中间神经元传递给前角的-运动神经元，-运动神经元兴奋，引起骨骼肌收缩。由于肢体收缩要涉及成群的肌肉，故受到兴奋的-运动神经元常常是多节段的。3、浅反射刺激皮肤后引起的相应肌肉反射性的收缩，常见的有腹壁反射、提睾反射、跖反射有人认为，浅反射有长短两个反射弧。短反射弧的中枢位于脊髓内，长反射的中枢可达大脑皮质。因此，上运动神经元损伤时，腹壁反射或提睾反射等会减弱或消失。脊髓损害引起两下肢或四肢弛缓性瘫痪脊髓是脑和脊神经之间运动、感觉和内脏运动神经传导的连结枢纽，也是各种脊髓反射的中枢脊髓损害将引起受损节段以下运动、感觉和内脏运动神经功能的障碍，以及各种脊髓反射的改变。ChristopherReeve克里斯托弗·里夫主要脊髓损伤综合征脊髓灰质炎下运动神经元损害引起弛缓性瘫痪脊髓全横断性损害常见于脊髓急性病变，如急性脊髓炎(acutemyelopathy)、急性脊髓外伤、脊髓慢性损害(如脊髓肿瘤晚期)等。脊髓横断性损害引起双下肢截瘫或四肢瘫。初期均有脊髓休克(spinalshock)症状、损害平面以下肢体弛缓性瘫痪，肌张力低，腱反射减弱或消失，病理反射不能引出，尿潴留。休克期一般持续3~4周，以后逐渐转为痉挛性瘫痪，包括肌张力增高，腱反射亢进，病理反射出现及反射性排尿(尿失禁)。脊髓慢性损害(如脊髓肿瘤的晚期)也出现脊髓横断性损害，引起截瘫或四肢瘫，但无脊髓休克症状。脊髓不同节段损害引起的瘫痪各有特点Brown-Sequard综合征常见于脊髓的髓外硬膜内占位性病变，如神经鞘膜瘤，先从一侧压迫脊髓；也可见于脊髓刃器损伤脊髓半横断布朗-色夸综合征Brown-Sequardsyndrome•损伤同侧平面以下位置觉、震动觉和精细触觉丧失——薄束、楔束受损•同侧肢体上单位瘫（硬瘫）——皮质脊髓束受损•对侧身体损伤平面1、2节段以下的痛、温觉丧失——脊髓丘脑侧束受损•同侧相应节段的下单位瘫——前角运动神经元受损同侧肢体早期发红、发热，后期发绀、发冷、泌汗障碍——内脏运动束受损脊髓空洞症中央管周围灰质病变(如脊髓空洞症或脊髓内肿瘤)常侵犯了白质前连合，则阻断了脊髓丘脑束在此交叉的纤维，若病变区发生在颈膨大，则主要为两侧上肢出现痛、温觉丧失，而触觉存在(因后索未受损伤)。这种现象称为感觉分离病例患者：女性5岁在一次高发烧后发现左下肢不能活。查：1.头、颈、两上肢、右腿活动良好；2.左下肢瘫痪、肌肉萎缩、肌张力↓3.左膝跳反射消失，病理反射(－)4.全身深、浅感觉均正常脊髓灰质炎（小儿麻痹症）左腰骶膨大前角运动神经元受病毒侵害。病例患者：男性，半年前背部曾受外伤。查：1.右腿瘫痪，肌张力↑，无肌萎缩；2.右膝跳反射亢进，右腿病理反射(+)；3.右半身自乳头平面以下精细触觉消失，右腿本体感觉消失；4.左半身自剑突以下痛温觉消失；5.余(－)脊髓半横断三大体征:•同侧，损伤平面以下肢体硬瘫。•同侧，损伤平面以下深感觉丧失。•对侧，损伤平面以下1－2个节段浅感觉丧失。脊髓右侧半横断损伤（T4平面）谢谢！