脑室引流术

脑室外引流术应用解剖：脑室系统包括位于两侧大脑半球内对称的左右侧脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔与两侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球与桥脑延髓之间的第四脑室（图1）。脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。侧脑室在两侧大脑半球内，成狭窄而纵行的裂隙状，分为下列几部分：前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁为透明隔。内下部有室间孔，经此与第三脑室相通。体部：为水平位裂隙，在顶叶内。上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外为穹隆、脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。应用解剖：后角（枕角）：为体部向枕叶的延伸，系一纵行裂隙。形态变异很大，常较小，有时缺如。上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。下角（颞角）：位于颞叶内，为一向下、前及向内弯曲的裂隙，内缘为终纹和尾状核尾部，末端连有杏仁核，下角底由内向外为海马伞、海马、侧副隆起。体部和后角、下角相移行处为三角部。体部和下角内有侧脑室脉络丛，与第三脑室脉络组织在室间孔处相续。脉络丛球在侧脑室三角部。图1脑室系统上面及侧位观A－上面观；B－侧面观适应证：（1）因脑积水引起严重颅内压增高的病人，病情重危甚至发生脑疝或昏迷时，先采用脑室穿刺和引流，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查治疗创造条件。（2）脑室内有出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。（3）开颅术中为降低颅内压，有利于改善手术区的显露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。术后尤其在颅后窝术后为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。（4）向脑室内注入阳性对比剂或气体做脑室造影。（5）引流炎性脑脊液，或向脑室内注入抗生素治疗室管膜炎。（6）向脑室内注入靛胭脂1ml或酚磺肽1ml，鉴别是交通性抑或梗阻性脑积水。（7）做脑脊液分流手术，放置各种分流管。（8）抽取脑室液做生化和细胞学检查等。禁忌证：（1）硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。（2）脑血管畸形，特别是巨大或高流量型或位于侧脑室附近的血管畸形病人，脑室穿刺可引起出血。（3）弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流也很难奏效。（4）严重颅内高压，视力低于0.1者，穿刺需谨慎，因突然减压有失明危险。穿刺部位：临床中常用的和有时采用的有以下几种：（1）前角穿刺：穿刺点在冠状缝前和中线旁各2.5cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度不超过5cm。（冠状缝体表投影：眉尖延矢状线向后13cm之点与双侧翼点之连线。翼点体表投影：额骨角突后3.5cm，颧弓上缘上4cm处。）（2）后角穿刺：穿刺点在枕外粗隆上5～6cm，中线旁3cm，穿刺方向对准同侧眉弓外端，深度不超过5～6cm。（3）侧方穿刺：穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方1cm，穿刺三角部时，在外耳孔上方和后方各4cm处。均垂直进针，深度约4～5cm。（4）经眶穿刺：在眶上缘中点下后0.5cm处，向上45°、向内15°进针，深度约4～5cm，可进入前角底部。•图2侧脑室各穿刺部位1－前角穿刺；2－后角穿刺；3－三角区穿刺；4－经眶穿刺图3A－前角穿刺切口；B－后角穿刺切口；C－三角区穿刺切口术前准备：1、术前相关实验室检查。2、术前药物：镇静镇痛药物。3、备皮。4、签手术知情同意书。5、穿刺前血压高：降至150-160mmHg。手术步骤：1．颅骨钻孔穿刺法（1）用龙胆紫或亚甲蓝液在头皮上划出正中矢状线，再以选定的穿刺点为中点划出头皮切口线，切口长度一般为3cm（图3）。皮肤以3%碘酊及75%乙醇或皮肤消毒液两次消毒，覆以无菌手术巾，并用切口膜或缝线固定于头皮上。（2）用0.5%普鲁卡因做局麻。全层切开头皮及骨膜，用骨膜剥离器向两侧分离后，以乳突牵开器牵开。做颅骨钻孔。电灼硬脑膜后“十”字形切开。（3）以脑室穿刺针或带芯引流管经电凝过的皮质按预定方向穿刺入侧脑室。针头或引流管穿过脑室壁时可感到阻力突然减小，拔出针芯可见脑脊液流出。如需保留导管引流，则用镊子固定引流管，以中号丝线将引流管结扎固定于头皮上（图4）。（4）间断缝合帽状腱膜和皮肤切口。引流管接消毒过的脑室引流瓶。切口及引流管各连接处以消毒纱布妥善包扎，防止污染（图5）。图4图5手术步骤：2．颅锥穿刺法为减少手术创伤，近年来有人倡用细孔锥颅穿刺。锥颅工具有普通手摇钻或专门设计的颅锥（图6）。（1）在头皮上标出穿刺点后，常规消毒，铺巾，麻醉。以尖刀在头皮上刺一小孔。根据X线片测出的颅骨厚度，将套管用固定螺旋固定在颅锥的相应部位，用颅锥连同套管锥透颅骨和硬脑膜（图7）。（2）拔出颅锥，保留套管。将带芯脑室引流管按穿刺方向经套管插入脑室（图8），待有脑脊液流出后，拔出套管。引流管固定于头皮上，接脑室引流瓶。此法不需切开头皮钻颅，简便快速，损伤小。锥颅后拔出颅锥保留套管在骨孔内，可防止头皮软组织与骨孔错位，穿刺针或引流管可沿套管顺利穿入脑室，避免了一般细孔锥颅的缺点。图6套式颅锥A－颅锥；B－3/4开槽套管；C－内固定螺旋7图8手术步骤：3．经眶穿刺适用于无颅锥但需行紧急穿刺放出脑脊液降压者。常规消毒铺巾局麻后，在眶上缘中点下后0.5cm皮肤处用尖刀刺一孔，用小圆凿或斯氏钉或克氏针，凿穿眶上壁，换用脑室穿刺针或腰穿刺，按穿刺方向穿刺进入侧脑室前角底。4.经前囟穿刺只适用于前囟未闭的婴幼儿。穿刺点在前囟侧角的最外端，用腰椎穿刺针在局麻下穿刺，不切开头皮。其穿刺方向同前角穿刺法，前囟大者平行矢状面，前囟小者针尖略指向外侧。术中注意要点：（1）正确选择穿刺部位：前角穿刺常用于脑室造影和脑室引流。经枕穿刺常用于脑室造影、脑室-枕大池分流和颅后窝手术中及术后持续引流。侧方穿刺多用于分流术。穿刺部位的选择应考虑病变部位，一般应选择离病变部位较远处穿刺。还应考虑脑室移位或受压变形缩小，两侧侧室是否相通等情况，以决定最佳穿刺部位及是否需双侧穿刺。（2）单侧梗阻穿刺代偿性扩大的对侧，双侧铸型同时穿刺。（3）穿刺点选择：中线旁开2.5cm，对准双侧外耳道假想连线，平行于矢状面。（4）穿刺时需用颅锥刺透硬脑膜，再用“颅骨扩开器”扩大骨孔，否则引流管无法穿透硬脑膜，易造成硬膜外血肿。术中注意要点：（5）置入引流管时左手捏住头端，右手顶住导芯，缓慢按方向进入，避免过急过深，以防损伤脑干或脉络丛而引起出血。（6）穿刺失败最主要的原因是穿刺点和穿刺方向不对，应严格确定穿刺点，掌握穿刺方向。需改变穿刺方向时，应将脑室穿刺针或导管拔出后重新穿刺，不可在脑内转换方向，以免损伤脑组织。（7）进入脑室后放出脑脊液要慢，以防减压太快引起硬脑膜下、硬脑膜外或脑室内出血。（8）抽吸时不宜过猛、负压过大（易导致颅压快速下降），负压维持在0.5-1ml。术中出血：术中出血的处理：•1、冰生理盐水（500ml）+肾上腺素（1-2mg）冲洗，可逐步增大浓度；•2、立止血（1-2支）+生理盐水（1-2ml）注入后闭管2分钟。•3、全身应用止血药；•4、适当降低血压。•5、忌遇新鲜出血，立即闭管，而应遵循一条原则：有出血就要尽量、尽快从颅内清除出来，边冲洗边止血。术后冲洗：血肿液化剂：1、复合液化剂：肝素（1250u）+尿激酶（1-5万u）+透明质酸酶（1500u）+生理盐水3-5ml（用于脑内血肿的液化）。2、单一液化剂：尿激酶1-5万u+生理盐水3-5ml。用于与脑室相通的脑内血肿、急性硬膜下、硬膜外血肿（只能用尿激酶）。注入液化剂时间：•穿刺后即注入液化剂，夹管4小时后开放。术后冲洗：冲洗、液化周期：•根据复查CT情况，进行重复冲洗、液化周期。重复抽吸血肿、冲洗清除血肿-注入液化剂-闭关、开放引流。•一般第一个24小时内，运用上述方法作3-4个周期处理。•第二个24小时酌情使用2-3个周期。•3-5天根据病情拔针，原则上留针时间不超过1周。•如在夹闭引流管期间，出现病情恶化、颅压增高表现者，应立即放开引流，查明原因，对症处理。冲洗应遵循“等量交换冲洗”和出多于入的原则。术后护理：(1)保持脑室引流通畅，缓慢持续引流脑脊液。引流管最高处距侧脑室距离为15～20厘米，以保持颅内压低于脑脊液初压水平；引流管不可受压扭曲、折叠，翻身或搬运患者等护理操作时，防止引流管牵拉、脱出；引流管无脑脊液流出时，应查明原因，不可强行冲洗，否则可能导致脑血栓、感染的发生。更换患者体位时应随时调节引流最高点的高度，严禁随便降低引流压力，预防脑脊液流出过快，引起低颅压综合征，如脑室内注入药物应夹管2～4h，再重新开放引流。(2)防止引流过量、过快而导致低颅压性头痛、呕吐。同时颅内压较高情况下骤然减压，可导致硬膜外或硬膜下血肿，甚至发生脑疝。(3)脑室引流不畅时，先放低引流袋是否有脑脊液流出，必要时可在无菌条件下向外抽吸；如为引流管阻塞，则重新更换引流管。视力减退者应注意观察视力改变。术后护理：(4)穿刺部位敷料干燥，伤口敷料和引流管每日更换；保持引流系统的密闭性，防止逆行感染。(5)密切观察意识、瞳孔、生命体征，脑脊液引流量、性状。正常脑脊液无色透明、无沉淀，术后1～2天略带血性，以后转为橙色。若术后脑脊液颜色加深、血性，提示有脑室内出血，应行止血处理；脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，提示发生感染，应放低引流袋低于侧脑室7厘米以引流感染脑脊液，并送标本化验，配合抗感染处理；引流的脑脊液量多时应注意及时补充水、电解质。(6)及时拔管：持续引流一般不超过1周，开颅术后脑室引流一般3～4天拔管。拔管前1天，夹闭引流管，并观察患者有无头痛、呕吐等症状，以便了解是否有再次颅内压升高。拔管后切口如有脑脊液漏应及时缝合，以免引起感染。主要并发症：（1）脑室内、硬脑膜下或硬脑膜外出血。（2）急性脑水肿及颅内压突然增高。（3）视力突然减退甚至失明。（4）局部或颅内感染。