麻醉与应激反应调控

麻醉与应激反应调控郑州大学二附院麻醉科程静林应激反应是指机体受到各种伤害性刺激而发生的多种激素参与的全身反应，它以交感神经兴奋和下丘脑--垂体前叶--肾上腺皮质轴系统功能增强为主要特点，是机体以对抗应激性刺激的一种非特异性防御反应。神经、免疫、内分泌和凝血系统等均参与了应激反应。是心理和生理反应的总和。应激反应的概念应激反应的适宜强度应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适宜强度。由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关。应激反应的适宜强度••应激反应适宜强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器灌注，达到氧供与氧耗平衡，保护机体为目的。应激紊乱•应激反应的程度与应激原的刺激强度呈正相关，刺激越强反应越强。但当刺激原过强时，机体往往不能做出适度的反应，而出现应激低下或应激过度，统称为应激紊乱。会导致严重的继发性损害，甚至危及生命。皮质激素受体与应激反应•皮质激素受体在机体的生命活动中起着重要作用，它是糖皮质激素效应的执行者，参与机体的能量代谢。当受到强烈刺激时，机体生成和释放大量的糖皮质激素，通过其受体参与机体的应激反应。糖皮质激素还对整个机体的应激反应起重要的调控作用，并能抑制炎症反应。应激反应对机体的影响心血管系统麻醉手术应激T1～T4（心）心率血压心肌收缩力T5～Tn（肾上腺）儿茶酚胺心肌氧需氧供围术期心肌缺血（梗塞）交感神经兴奋应激反应对机体的影响心血管系统麻醉手术应激冠状血管收缩心肌氧供交感神经兴奋心肌缺血交感神经兴奋小动脉收缩狭窄远端冠状心肌血流血栓形成冠状动脉血压、心率心肌氧需缺血程度应激反应对机体的影响各脏器血流灌注麻醉手术应激肾脏等血流皮肤、胃肠交感神经兴奋血流灌注维持心脑缺血缺氧性损害肾脏、胃肠等初期过久过强肾小球肾小管坏死胃粘膜受损+胃酸肠屏障损害细菌毒素入血急性肾衰应激性溃疡MODS病生基础应激反应对机体的影响凝血系统全麻大手术应激反应炎性介质激活凝血系统血小板活力血液凝固性早期高凝状态微血管内血栓形成凝血因子激活纤溶受损局部组织器官缺血缺氧应激反应对机体的影响呼吸系统麻醉大手术应激反应全身耗氧量儿茶酚胺血管通透性肺动脉压血液凝固性血栓形成肺微血管ARDS应激反应对机体的影响代谢麻醉手术应激反应全身能量需求对胰岛素敏感性摄取利用葡萄糖能力血浆葡萄糖清除率持续高血糖脂肪供能葡萄糖脂肪氧化供能不全酮血酮尿pH肌蛋白分解加速负氮平衡麻醉不能只满足于无痛﹑睡眠﹑肌松,还需较好地控制应激反应。一个成功的麻醉还应包括：(1)阻断向心的手术刺激,不仅保证术中经过平稳,而且还要保持术后血流动力学稳定。(2)使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症。(3)可延长术后镇痛。(4)控制应激反应，减少术后循环﹑呼吸并发症。(5)可早期拔管,使病人获得好的转归。麻醉对应激反应的影响成功的麻醉？全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导。安氟醚、异氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手术应激反应时儿茶酚胺的增加，而且强效吸入麻醉药并不能抑制垂体的激素反应。较多的研究表明，芬太尼可以减轻（而不是消除）气管插管时心血管的应激反应。但阿片类药主要作用是镇痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能随芬太尼剂量的增加而增加，如镇静深度不够可发生术中知晓。丙泊酚有交感神经抑制作用，可致外周血管扩张和麻醉对应激反应的影响全身麻醉心脏抑制，且呈剂量和血药浓度依赖性。依托咪脂对肾上腺皮质功能有一定抑制，使病人应激能力下降，但对心血管功能影响很小。咪唑安定对心血管系统影响轻微，不抑制肾上腺皮质功能。流喷妥钠可使血浆皮质醇降低，但不能抑制手术刺激引起的皮质醇升高。氯胺酮和γ-羟可使血浆皮质醇浓度升高。常用的各种肌松剂不影响肾上腺皮质激素分泌。因此，全麻多采用复合麻醉，应尽量提高监测手段，保证足够的麻醉深度，防止麻醉过浅；必要时可辅助能降低心血管应激反应的非麻醉类药。麻醉对应激反应的影响全身麻醉椎管内麻醉可以阻断交感神经和部分副交感的传入冲动，使外周血管扩张，心脏前后负荷降低，上胸段（T1-5）硬膜外组滞还可改善心肌缺血区血流，提高心内膜/心外膜的血流比，改善心肌氧的供需平衡。硬膜外麻醉可完全阻断下肢及下腹部手术的应激反应，然而不能阻断上腹部手术的应激反应。现已证明，上腹部手术时，如硬膜外阻滞达不到低位颈段就不能阻断腹腔内操作的反•麻醉对应激反应的影响椎管内麻醉应，因为横膈为上腹腔之顶，对横膈机械的、化学的及热刺激均会导致应激反应。胚胎期膈神经由C3～5发出下行，所以阻滞平面达到C3才能阻滞腹腔内操作的反应。此外，硬膜外麻醉下手术，由于病人清醒状态下的心理应激和迷走反射的存在，它对抗应激反应的作用就不够完善，需辅助用药，重大手术可采用硬膜外加全麻。•麻醉对应激反应的影响椎管内麻醉α2受体激动剂可乐定，研究表明其具有镇静、镇痛、抗焦虑、稳定血液动力学和减轻围术期应激反应的作用。β-阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔及拉贝洛尔等，主要用于减轻气管插管时的心血管应激反应。钙通道阻滞剂能有效控制高血压，常被用于控制围术期高血压，心律失常及改善心肌缺血，但不宜与β-阻滞剂同用。硝普钠和硝酸甘油能有效控制围术期高血压，但有促进儿茶酚胺释放的作用，可加重心血管以外的应激反应，有人建议与β-阻滞剂或α2受体激动剂联合使用。•麻醉对应激反应的影响非麻醉类药物的应用应激反应的调节与控制应激反应本身是对机体有利的防御机制，对反应代偿功能低下者应予以提高并维持于适宜的反应强度；对反应过度者应加以控制，防止其对机体造成危害。肿瘤、药物、创伤等致某些内分泌功能减退（如肾上腺皮质、垂体、甲状腺功能不全）的病人，相关激素分泌不足，导致代谢失常及脏器功能障碍，对麻醉手术的耐受性差，代偿功能低，常可诱发危象，术中应给以相应的激素替代治疗，控制病情，改善全身情况，以提高病人对手术、麻醉的耐受力。麻醉前用药宜少，围术期常用药物如吗啡、巴比妥、β-阻滞剂有抑制应激反应的作用，对这类病人不宜使用。应激反应的调节与控制提高应激能力（1）手术前多数病人由于恐惧焦虑等心理应激，使血压升高，血内儿茶酚胺增加，不利于围术期维持循环功能稳定。术前应安抚病人，用情感和药物解除病人恐惧.（2）提高麻醉监测手段，保证足够的麻醉深度，防止麻醉偏浅，浅麻醉并不安全。（3）阻滞麻醉虽然可以阻滞手术创伤的上行性传导，但仍存在病人清醒状态下的心理应激和迷走反射，应给予适当的辅助用药和镇静，一些重大手术可考虑用硬膜外加全麻。（4）围术期适当辅助交感神经阻滞剂、血管扩张剂、β-阻滞剂、钙通道阻滞剂等。控制有害的应激反应应激反应的调节与控制谢谢！