食道癌诊治指南

食道癌诊治指南食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系食道癌的诊断食道癌的临床诊断食道癌的组织病理学诊断食道癌的病期诊断及预后食道癌的治疗食道癌的治疗方法食道癌的综合治疗食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系食道上端平起第6颈椎，下端终平第11胸椎体，全长约25厘米。食道有3个生理狭窄：第1狭窄位于食道起端，平第6颈椎，距中切齿约15厘米；第二狭窄位于左主支气管跨越食道前左方处，平第4，5胸椎间的椎间盘，距中切齿约25厘米；第3狭窄位于膈肌食道裂孔处，平第10胸椎平面，距中切齿约40厘米。食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系食道癌分段我国食道癌病变部位划分标准与国际标准基本一致我国国际上段颈段C6-胸骨柄上缘颈段C6-胸骨柄上缘胸段至主动脉弓上缘胸上段至气管分叉平面中段高位至气管分叉平面低位至下肺静脉下缘胸中段至贲门口中点以上下段至贲门胸下段至贲门口中点以下食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系食道为鳞状上皮，近贲门处少数患者可见腺状上皮。粘膜上皮的粘膜内和粘膜下层有丰富的互为交通的密集淋巴管网，肌层内淋巴管细而少，结成间隙较宽的淋巴管网，与上皮的密集淋巴管网相交通。食道上皮多灶发生癌变是其临床一大特点。食道管壁内播散可沿淋巴管网浸润播散，向上播散的距离（＞5-10cm）一般大于向下的距离（＜5cm)，有时呈跳跃式播散，要与多灶癌变相鉴别。食道癌累及全层后，因食道无浆膜，可直接侵犯周围脏器，降低切除率，造成瘘、出血、感染等后果。食道的解剖、组织特点与肿瘤的关系食道癌淋巴结转移颈深上淋巴结锁骨上淋巴结颈深下淋巴结右淋巴导管颈段颈深淋巴结胸导管咽后淋巴结心脏气管旁淋巴结锁骨下淋巴结胸上段食道旁淋巴结气管旁淋巴结甲状腺下动脉淋巴结胸中段胸主动脉旁淋巴结气管支气管淋巴结胸下段腹腔淋巴结食道癌脏器转移：肺＞肝＞气管＞胃＞骨＞肾上腺＞胸膜食道癌的诊断---临床诊断临床表现⑴吞咽时胸骨后痛⑵进行性咽下困难⑶肿瘤转移脏器的症状和体征⑷晚期肿瘤恶液质的症状和体征特殊检查⑴纤维食道镜检查：直接观察病灶形态，作组织病理检查⑵食道钡剂X线检查：了解病变范围⑶食道CT扫描检查：了解食道病变与邻近纵隔器官的关系⑷转移器官的影像学检查食道癌的诊断---病理学诊断病理形态学⑴早期：隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。⑵中晚期：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。组织型分类⑴鳞癌：占90%以上⑵腺癌：少数，来自Barrett食道和食道异位粘膜的柱状上皮⑶未分化癌：少数，恶性程度高。⑷癌肉瘤食道癌的诊断---病期诊断及预后1987年国际TNM分期标准1976年我国分期标准分期分期标准标准说明5年生存率分期病变长度病变范围转移0TisN0M0原位癌早期0不定原位癌无ⅠT1N0M0侵及粘膜固有层、下层Ⅰ＜3cm侵及粘膜下层ⅡAT2N0M0侵及肌层中期Ⅱ3-5cm侵及部分肌层T3N0M0侵及食道外膜ⅡBT1N1M0有区域淋巴结转移Ⅲ≥5cm侵透肌层或外侵有区域淋巴结转移T2N1M0有区域淋巴结转移ⅢT3N1M0有区域淋巴结转移T4，M0侵及邻近器官ⅤM1有远处转移晚Ⅳ≥5cm明显外侵远处转移食道癌的治疗---治疗方法（1）⒈纤维食道镜下局部治疗食道原位癌(E)⒉手术治疗：⑴根治性手术(S1)：癌肿＜7cm、无外侵和腹腔淋巴结转移的胸中下段食道癌可首选根治性手术，采用左胸入口或左胸腹联合切口入路，切除食道长度应超过肿瘤上下至少5-7cm，手术吻合口可以选择在主动脉弓上或下，尽可能切除肿瘤周围的脂肪结缔组织，清扫区域淋巴结（食道旁、纵隔和胃上组淋巴结）。食道癌的治疗---治疗方法（2）⑵手术探查和姑息性手术(S2)：手术探查胸中下段食道癌时发现肿瘤侵犯胸主动脉、肺门、气管、支气管、肺下静脉、心包等或已呈“冰冻”状，只能行姑息性切除，必要时一并切除受累脏器，并留标志银夹准备辅助放疗。若判定局部肿瘤可以切除，应适时探查腹腔，了解胃和腹腔内转移情况以决定手术方式。⑶食道重建：①胃移植重建食道（胸腔胃），手术简单但术后胸胃扩张占据胸腔影响心肺功能。②结肠移植重建食道，一般多采用胸骨后结肠代食道，肠粘膜抗酸性强，可避免术后返流性食道炎。食道癌的治疗---治疗方法（3）⒊放射治疗：⑴根治性放疗(R1)：颈、上胸段食道癌，能进流质饮食，无锁骨上淋巴结和远处转移，无气管侵犯，无食道穿孔和出血征象，病灶长度＜7-8cm而无内科禁忌证者均可行根治性放疗，该局部放疗损伤小于手术，疗效优于手术，应首选放疗。⑵姑息性放疗(R2)：缓解食道梗阻，减轻疼痛，提高生活质量的放疗。恶液质、食道穿孔、食道气管瘘、纵隔炎或脓肿以及食道大出血为放疗禁忌。食道癌的治疗---治疗方法（4）⑶术前放疗(R3)：使肿瘤缩小，提高切除率，减少术中肿瘤播散(30-40Gy/3-4weeks)。对中晚期肿瘤有外侵的病人是适合的。放疗后2-6周内，急性放射反应消退，放射纤维化尚未形成，是手术的最佳时机。⑷术后放疗(R4)：姑息性手术或手术切缘有残留癌，根治术后病理提示有局部淋巴结转移均须行术后放疗(50-60Gy/5-6weeks)。⑸照射方法：外照射和食道腔内近距离后装放射治疗。⑹放射反应和并发症：放射性食道炎，气管炎，食道穿孔，食道-气管瘘和出血。食道癌的治疗---治疗方法（5）化疗(5-Fu,DDP为主的化疗方案)⑴姑息性化疗(C1)：用于无法进行手术和放疗的晚期食道癌患者；食道癌术后、放疗后复发转移的患者。⑵辅助化疗(C2)：用于食道癌术后病理提示严重外侵，淋巴结转移，细胞分化差和未分化癌；根治性、姑息性放疗后的患者。⑶术前或放疗前辅助放疗(C3)：对化疗敏感肿瘤给予化疗（仍在临床试验中）提高手术切除率或放疗增敏。⒌免疫治疗(I)食道癌的治疗---治疗原则分期分期标准颈、胸上段胸中、下段0TisN0M0EI;R1IE/S1IⅠT1N0M0R1IS1IⅡAT2N0M0R1C2IS1C2IT3N0M0ⅡBT1N1M0R1C2I;C3R1C2IS1R4C2I;C3S1C2IT2N1M0ⅢT3N1M0C3R2C2IC3/R3S2C2;R4IT4N0-1M0ⅤM1C1/R2IC1/R2INCITreatmentGuidelineofEsophagealcancerStandardtreatmentoptions:Stage0StageISurgeryStageIIStageIIISurgicalresectionofT3lesionsNCITreatmentGuidelineofEsophagealcancerStageIVStandardtreatmentoptions:1.Endoscopic-placedstentstoprovidepalliationofdysphagia.[2]2.Radiationtherapywithorwithoutintraluminalintubationanddilation.3.Intraluminalbrachytherapytoprovidepalliationofdysphagia.[3,4]4.Nd:YAGendoluminaltumordestructionorelectrocoagulation.[5]5.Chemotherapyhasprovidedpartialresponsesforpatientswithmetastaticdistalesophagealadenocarcinomas.[6-8]NCITreatmentGuidelineofEsophagealcancerRecurrentEsophagealCancerStandardtreatmentoptions:Palliativeuseofanyofthestandardtherapies,includingsupportivecareChangestoThisSummary(03/09/2004)