消化内镜清洗消毒常见问题及控制要点

消化内镜清洗消毒常见问题及控制要点内镜检查已成为消化系疾病诊断和治疗不可缺少的项目由于内镜直接与患者的皮肤、黏膜、分泌物、体液接触，故在受至污染且又处理不当时，极易将病原菌带入体内，造成医源性感染。消化内镜检查并发的感染包括两大类：其一为内镜器械消毒不严所造成的外源性感染其二为内镜器械损伤粘膜，造成体内病原菌入血所致的内源性感染。内镜医源性感染的途径被检者的感染主要由于内镜器械清洗消毒不彻底,镜子表面及钳子孔、送气送水孔残存有唾液、胃液、血液等体液以及微生物等。操作者的感染主要是操作者皮肤有伤口或粘膜面在操作时沾染了被检者的血液、唾液及呕吐物等。内镜感染有关报道文献Spack分析1966-1992年公开报道的377例内镜检查引起的感染，其中绿脓杆菌感染200例、沙门菌感染为84例、分枝杆菌感染80例、乙型肝炎病毒感染1例等；所用内窥镜分类，上消化道镜占47.75%，下消化道镜占26.79%，支气管镜占25.46%。SpackDH.AnnInternMed,1993;118:117据报道，行上消化道内镜检查HP感染率为1.10%,行ERCP感染率为0.93%；日本报道，在内镜检查后的189例中有16例(8.5%)确认为HBs抗原或抗体阳性。日本调查，内镜从业人员的感染发生率为0.001%,其中多为HCV、HBV感染以及结膜炎、视力障碍。通过内镜传播（或显示污染）的微生物事件涉及的主要因素病原体感染(I)或污染(C)清洗过程消毒过程冲洗处理自动处理装置容器处理或水瓶A.革兰氏阴性细菌铜绿假单胞菌I×××××克雷伯氏杆菌属某些种I××肠杆菌属某些种I××粘质沙雷氏菌I××沙门氏菌属，包括伤寒杆菌I×××幽门螺杆菌I×××芽孢杆菌属某些种C××变形杆菌属某些种C××B.分枝杆菌结核分枝杆菌I××非典型分枝杆菌I××××C.真菌丝孢酵母属C×××深红酵母C×××D.寄生虫线虫StrongyloidesI××E.病毒乙肝病毒I××铜绿假单胞菌：易在冲洗水中，水瓶内壁，自动清洁消毒机及放置过夜的内镜潮湿内腔生长。多数铜绿假单胞菌感染发生在ERCP检查之后。在我国鲜见内镜检查引起感染的报道，仅有内镜微生物污染的报道。胡必杰等对上海市l7家医院调查显示：有5所医院消毒后的胃镜及其配件存在污染。检出微生物主要为绿脓杆菌、金葡菌、草绿色链球菌、不动杆菌、奈瑟菌等。沈伟等调查发现内镜污染微生物主要有金葡菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、HBsAg及分枝杆菌等。由内镜引起的微生物的院内传播方式内镜从业人员一篇多途径研究报道表明，在完成了所有的消毒程序后，来自71种胃肠内镜内部通道的细菌培养基中，有23%生长出100,000个或更多细菌菌落。龚瑞娥，中国内镜杂志2004年第5期.不同采样方法对内镜消毒灭菌效果的评价法国报道，两名在一名活动性丙肝病人之后进行结肠镜检查的病人感染了HCV。所有三例的基因型已经证实。回顾清洗过程显示活检吸引腔从未用刷子清洗，而且附件从未高压消毒。内镜在2%的戊二醛中只浸泡了5分钟。这些情况显示，清洗、消毒或灭菌是确保感染预防和控制的关键环节。内镜清洗消毒全过程控制在所有阶段:位置设备用具管理政策清洗消毒检查包装灭菌运输储存使用运输不合格1.废弃2.归还卫生部“内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）常见问题与规范1、认识不足，重视不够内镜诊治病人多为门诊病人，或术后住院时间短，发生医院感染在医院内不易被发现，使得医务人员对内镜导致疾病传播的意义认识不清，重视不够。有些医院只重经济利益，认为消毒不仅增加支出，而且影响病人的诊疗次数，直接降低医院的收入。2．基础设施薄弱据上海市消化内镜的调查，138家医院胃镜室面积小于50m2占64.5％，清洗消毒、检查、办公均在一狭小房间进行，正规消毒方法无法实施。一份新疆乌鲁木齐全市医院调查显示，该市部分医疗机构无独立的内镜清洗消毒室，内镜室环境卫生质量合格率为57.14%。卫生部“内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）第七条内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。清洁的环境要求清洁消毒区域应有适当的通风，以排除有毒蒸汽和空气传播的病原体。应有专门的洗手槽。房间应配备适当的设备来支持(如：吸引、氧气)。应有足够的空间用于内镜及其附件的干燥和储存。医务人员和病人频繁接触的物体表面！•对医务人员和病人频繁接触的物体表面，如生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、病人床栏杆和床头桌等，每天必须仔细擦拭、消毒，疑似或确认有产NDM-1细菌感染或带菌者，所处病室需增加消毒次数。胃镜数量少与检查人数多的矛盾十分突出。检查人数超过限值，为了减少病人的等候时间，容易人为地缩短了清洗消毒的时间，造成消毒不严。根据工作量配备必要数量的内镜，才能保证内镜消毒效果。3.内镜清洗过程重视不够不用流动水刷洗步骤不合格清洗时未加酶清洗时不用专用刷子未配备或使用高压水枪清洗后内腔未干燥，因清洗后内镜腔存有8～10ml水，会造成消毒剂稀释。机器清洗消毒前缺乏手工清洗。清洁--消毒成功的重要保证！清洁的定义清洁（去污）就是通过物理和化学方法将被清洗物品上有机物、无机物和微生物尽可能地降低到比较安全的水平，保证消毒灭菌成功。医务人员多注重消毒灭菌，而忽视清洁环节。已发现生物膜粘附于内镜内腔中，阻止消毒剂的穿透，导致消毒失败。通过清洁，将生物膜破坏掉，这个发现强调了彻底人工清洗的重要性。在内镜消毒中，目的在于减少生物膜形成与存在的策略占有重要的位置。清洁--消毒成功的重要保证内镜检查后进行严格的人工清洁(水洗、酶洗和刷洗)能去除95%的机体残留物和微生物。用多酶清洗除菌率达98.1%。国内外研究表明，仅经过清洗(水洗、酶洗和刷洗)后，几乎可去除所有致病微生物。李六亿等，中华华医院感染学杂志2003年第13卷第10期内镜清洗消毒方法的研究《内镜清洗消毒技术操作规范》20041、用后立即用湿布擦去外表面污物，反复送气与送水至少10秒钟。2、水洗3、酶洗4、清洗(漂洁)5、消毒6、冲洗5步与清洗有关清洗的影响因素1、物品本身的复杂性2、污染微生物的数量和类型3、物品上残留有机物的数量4、物品上残留有机物的状况5、规范的清洗方法和程序6、责任心与规范操作7、标准、方便的清洗效果检测方法和监督方案注意事项在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净。应灌洗和刷洗所有管腔。可拆下的部分须使用洗涤剂彻底清洗。在内镜使用后应用酶清洗剂清洗。洗涤剂溶液每次使用后应废弃。清洗刷应每次使用后废弃或彻底清洗并高水平消毒或灭菌。每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。内镜附件的处理可复用附件（如活检钳、细胞刷）应机械清洗（如超声）清洗后活检钳横断面的扫描电子显微图显示了残留的有机污物。本图片显示了清洗此类复杂器械所有内表面的困难。4、关于消化内镜消毒的几个问题文献报道：内镜检查引起的院内感染率约为0.8%，其中消毒不严引起的感染占82.24%.于军中国内镜杂志2005年7期内镜消毒注意的问题消毒灭菌知识欠缺清洗消毒使用的清洗槽有交叉消毒剂选择不当，用低效消毒剂消毒内镜；消毒时间不符合要求；使用无卫生许可证的消毒剂或清洗消毒机消毒后冲洗用水不正确。缺乏对消毒剂及消毒效果的监测，使用期过长。消毒灭菌后的内镜及活检钳直接悬挂于检查室中，无专用清洁储存柜，每天检查前，对所用内镜不先消毒等。消毒与灭菌是绝对不同的概念灭菌（sterilization）：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。以将试验菌芽胞或自然微生物全部杀灭者为合格。消毒（disinfection）：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。内镜清洗消毒技术规范2004内镜及附件的清洗、消毒或灭菌的基本原则凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等，必须灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。按照《消毒管理办法》各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。其它消毒环节不能忽略非一次性使用的口圈。吸引瓶、吸引管清洗槽、酶洗槽、冲洗槽消毒槽：在更换消毒剂时必须彻底刷洗。操作部的污染问题：操作部的旋钮近于活检孔部位极易被污染。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。每日诊疗工作开始前，对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。正确使用自动清洗消毒机。虽然昂贵，自动清洗消毒机还是有优点的，尤其是在进行大量检查的医院。另外，可以减少工作人员对毒性化学物质的暴露并使消毒因子的作用时间标准化。仔细的人工清洗是优于自动处理机的。内镜在放入自动清洗消毒机消毒前，要人工彻底清洗。消毒质量监测必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测每周不少于一次。重视消毒质量监测消毒后的内镜及其它消毒物品，应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。各种灭菌后的内镜、活检钳和灭菌物品。必须每月进行监测，不得检出任何微生物。其它事项内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。消毒记录是否齐备。5．内镜自身的结构问题内镜管腔系统、屈曲部位及连接交界处均难清洗，送气／送水管腔太小，无法刷洗，活检口阀瓣无法进行消毒灭菌。在处理的每个阶段都应检查内镜是否损坏，并在浸泡整个内镜前应进行泄漏试验。.在泄漏修理时取下的软式内镜吸引腔（直径2.8mm）内表面。7、医护人员的防护内镜医护人员的感染主要由于防护不当，使皮肤或黏膜沾染了患者的分泌物、唾液、血液，或是操作中患者的分泌物、血液、大便液喷溅而造成。控制感染源内镜检查前确定有无感染性疾病？但现实情况并不可行，也并非解决问题关键。内镜工作人员应该明白在内镜检查时可能不知道病人的感染情况。重要的是落实标准防护的措施！标准预防概念（standardprcaution)针对所有病人的预防性措施，认定所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平消毒、隔离等预防措施。同时，还应根据疾病的传播途径采取空气、飞沫、接触隔离措施。新旧感染控制观念的差别旧：感染控制基于诊断的预防原则。当病人或环境已确信被感染时才采取预防措施。新：感染控制基于标准预防的原则。标准预防针对所有为患者实施诊断、治疗、护理等操作的全过程。不论患者是否确诊或可疑感染，都要采取标准预防。标准预防的措施洗手戴手套面罩、护目镜和口罩，并穿防护衣重复使用的医疗仪器设备被服环境控制预防锐器刺伤内镜医护人员的防护强化防护意识。个人防护用品应方便使用并用于保护工作人员免受感染因子和化学毒性物质的暴露。所有乙肝病毒（HBV）易感的内镜工作人员应接种乙肝疫苗。未接种者暴露于HBV后应进行暴露后的预防。以上内容参考文献不一一列举。